2型糖尿病教学查房

1、Company LOGO2型糖尿病教学查房内分泌科 糖 尿 病 的 相 关 知 识v糖尿病： v全球21世纪的流行病，发病率10%；全球 糖尿病病人：2.46亿，2型糖尿病占90%；中国糖尿病病人9240万，居世界前列。但 是糖尿病病人的知晓率36.1%，治疗率 33.4%，控制率13.5%。形式不容乐观。 今天我们通过教学查房的方式和大家共同学 习糖尿病的相关知识。糖 尿 病 定 义v糖尿病：是由于遗传和环境因素相互作用引起的 一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合 征。因体内胰岛素的分泌相对或绝对不足或靶细 胞 ，对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结 构上的缺陷引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、 水和电解质等代谢紊乱。其主要特点是高血糖， 糖尿，典型的临床表现是多饮、多尿、多食易 饥、体重减轻（即“三多一少”）可使一些组织和 器官发生形态结构改变和功能障碍，导致肢体坏 疽、多发性神经炎失明和肾衰竭等，重症或应激 时可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷等代谢紊乱。Company Logo糖 尿 病 的 分 型 及 病 因 型 糖 尿 病 ： 又 称 胰 岛 素 依 耐 型 或 青 年 型

2、， 约 占 糖 尿 病 的 1 0 % 。 主 要 特 点 是 发 病 、 起 病 急 ， 病 情 发 展 快 ， 胰 岛 素 B 细 胞 严 重 受 损 ， 细 胞 数 目 明 显 减 少 ， 胰 岛 素 分 泌 绝 对 不 足 ， 血 中 胰 岛 素 降 低 ， 引 起 糖 尿 病 ， 易 出 现 酮 症 ， 治 疗 依 赖 胰 岛 素 型 糖 尿 病 ： 又 称 非 胰 岛 素 依 赖 型 或 成 年 型 约 占 糖 尿 病 的 9 0 % ， 主 要 特 点 是 成 年 发 病 ， 起 病 缓 慢 ， 病 情 较 轻 ， 发 展 缓 慢 ， 胰 岛 素 数 目 正 常 或 轻 度 减 少 ， 血 中 胰 岛 素 可 正 常 、 增 多 或 减 少 ， 肥 胖 者 多 见 ， 不 易 出 现 酮 症 ， 一 般 可 以 不 依 赖 胰 岛 素 治 疗 妊 娠 糖 尿 病 或 其 它 类 型Company Logo糖 尿 病 临 床 表 现v代 谢 紊 乱 综 合 征 ： 即 常 说 的 “ 三 多 一 少 ” ， 包 括 多 尿 、 多 饮 、 多 食 和 体 重 下 降 ， 还

3、 有 其 它 症 状 ： 乏 力 、 四 肢 酸 痛 、 月 经 失 调 、 视 力 下 降 等 。v“ 三 多 一 少 ” 多 见 于 1 型 糖 尿 病 ， 2 型 糖 尿 病 常 表 现 不 明 显 或 仅 有 部 分 表 现 。Company Logo糖 尿 病 有 哪 些 危 害 ？v （一）急性并发症 v 1 、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力， 至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、 腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。 v 2 、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、 反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜 干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻 觉、偏瘫、失语等。 v （二）慢性并发症 v 1 、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿 病心脏病。2 、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血 尿。 v 3 、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失 明。 v 4 、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。 v 5 、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢

4、体疼痛等。 v 6 、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。Company Logo病 历一、主诉：发现血糖升高4年，下肢浮肿1周。病例报告：患者费兴富，男性，63岁，于2016年4月6 日10点入院。Company Logo二、入院诊断 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 高血压2级 大动脉闭塞三、诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，监 测血糖（三餐前后、血压，糖 尿病饮食。 2.完善相关检查。 3.糖尿病知识宣教，饮食控制 ，运动治疗 利尿减轻水肿 4.胰岛素强化治疗 5.活血降粘、营养神经Company Logo病 历v四、现病史： v患者4年前做白内障手术时发现血糖升高， 具体数值不详，无明显多饮多尿多食及消瘦 ，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍0.25， 日3次口服，出院后未控制饮食，未监测血 糖，1周前无明显诱因出现下肢浮肿，下肢 无力、疼痛麻木、头晕，精神差、无怕冷嗜 睡，今日来院空腹血糖17.0mmol/L无明显 体重下降。Company Logo辅 助 检 查辅助检查心电图：左心室 肥大ST-T异常 X线：两肺纹理增 粗，右侧胸腔积 液X 头颅 CCC线辅助检

5、查CT：脑内多发腔 隙性脑梗及缺血 性改变 脑超：血流速度 增高 下肢多普勒：重 度周围神经病变辅助检查B超：下肢动脉 斑块形成，胫后 动脉不全闭塞； 肝血管瘤；双侧 颈动脉斑块形成 ；双侧胸腔积液血标本回报： 纤维蛋白原2.9g/L;血糖5.66mmol/L；D二聚体0.25ug/ml;总蛋白 58.45g/L；白蛋白33.67g/L尿素氮7.14mmol/L；血肌酐 119.01umol/L;二氧化碳25.42mmol/L；甘油三酯0.98mmol/L； 钾4.5mmol/L；钠146mmol/L；氯110mmol/L；钙2.13mmol/L ； 餐后1小时血糖8.87mmol/L；餐后2小时血糖5.51mmol/L；餐后 3小时血糖5.13mmol/L；糖化血红蛋白8.7%；中性72.21% 尿酮体（-）；尿葡萄糖-mmol/L辅助检查Company Logo既 往 史 、 个 人 史三、既往史年轻时有脑膜炎 病史此后言语不 清，行动迟缓高血压1年余，未 诊治四、个人史生于本地，否认 长期外地居住史 ，否认疫区居留 史，否认特殊化 学物品接触史及 放射性接触史， 否认吸烟，否认

6、饮酒五、护理查本T：36.6 P:100次/分 R:18次/分 BP:130/600 随机血糖： 17.0mmol/L控制饮食，餐后运动，胰岛素强化治疗，监测血 糖变化，静电硫辛酸、复方三维B改善糖尿病周 围神经病变，防止低血糖的发生；静电奥拉西坦 改善脑功能障碍；加用前列地尔改善微循环；口 服拜糖平、瑞格列奈降糖；依那普利、尼福达降 压；呋塞米、螺内酯利尿； 现患者经过治疗后血糖基本控制，血压较高，下 肢浮肿减轻，继续观察治疗；主要治疗Company Logo主 要 护 理 问 题P1：营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充 分利用或控制饮食不当有关。目标：住院期间患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常。 措施： 合理控制总热能，达到理想体重，平衡膳食，选择多样化、营养合 理的食物，制定合理的饮食计划，提倡少食多餐，定时进餐。 讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。 嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。 如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。效果评价：目标达到Company Logo主 要 护 理 问 题一P2：有感染的危险。 目标：住院期间患者

7、无感染发生。 措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤 抓伤或其它伤害。2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温 度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。穿干净袜子，不穿 袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进 血液循环，或做脚部运动操。3、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。效果评价：目标达到Company Logo主 要 护 理 问 题一P3：潜在并发症： 酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反 应有关； 低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。 视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。 潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常 与治疗用药有关。 目标：无发生并发症 措施： 遵医嘱注射胰岛素，按时服药。 告知患者饮食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科学地进食。并告 知患者低血糖的临床表现和临时应对措施，提醒患者随身携带饼干、巧克 力、糖果等以备不时之需。 告知患者控制血糖水平的重要性，定时检测血糖，定期随访。 效果评价：目标达到Company Logo糖 尿 病 饮 食 注 意 事 项v

8、事物多样，谷类为主，粗细搭配v 多吃蔬菜水果和薯类v 每天吃奶类、大豆或其它豆制品v 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉v 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 (每天 6克以内 )v 食不过量，天天运动，保持健康体重v 三餐分配要合理，零食要适当v 每天足量饮水，合理选择饮料v 如饮酒应限量，每天不超过 1-2份标准量v 吃新鲜卫生的食物Company Logo口 服 降 糖 药 的 分 类v（ 1 ） 磺 脲 类 药 物 ： 糖 适 平 v（2） 双 胍 类 药 物 ： 二 甲 双 呱 。 饭 后 服 用 。 主 要 副 作 用 有 腹 部 不 适 、 口 中 金 属 味 、 恶 心 、 腹 泻 等 。v（3）a -葡 萄 糖 苷 酶 制 剂 ： 拜 糖 平 等 。 吃 饭 时 同 吃 。 主 要 副 作 用 有 肠 鸣 、 排 气 增 多 、 腹 胀 、 恶 心 、 呕 吐 及 腹 泻 等 。Company Logo胰 岛 素 的 分 类v 在 我 国 临 床 上 常 用 胰 岛 素 制 剂 按 起 效 的 时 间 长 短 分 为 如 下 几 种 ： v 1 、 超 短 效 胰 岛 素 ： 有

9、 优 泌 乐 （ 赖 脯 胰 岛 素 ） 和 诺 和 锐 （ 门 冬 胰 岛 素 ） 等 。 本 品 注 射 后 1 0 2 0 分 钟 起 效 ， 4 0 分 钟 为 作 用 高 峰 ， 作 用 持 续 时 间 3 5 小 时 ， 可 餐 前 注 射 。v 2 、 短 效 胰 岛 素 ： 有 猪 和 人 胰 岛 素 两 种 。 诺 和 灵 R 、 优 泌 林 R 和 甘 舒 霖 R 为 人 胰 岛 素 。 本 品 注 射 后 3 0 分 钟 开 始 作 用 ， 持 续 5 7 小 时 ， 可 用 于 皮 下 、 肌 肉 注 射 及 静 脉 点 滴 ， 一 般 在 餐 前 3 0 分 钟 皮 下 注 射 。v 3 、 中 效 胰 岛 素 ： 有 诺 和 灵 N ， 优 泌 林 N 和 甘 舒 霖 N 。 本 品 注 射 后 3 小 时 起 效 ， 6 8 小 时 为 作 用 高 峰 ， 持 续 时 间 为 1 4 1 6 小 时 。 作 用 持 续 时 间 的 长 短 与 注 射 的 剂 量 有 关 。 中 效 胰 岛 素 可 以 和 短 效 胰 岛 素 混 合 注 射 ， 亦 可 以 单 独 使 用 。 中 效 胰 岛 素 每 日 注 射 一 次 或 两 次 ， 应 根 据 病 情 决 定 。 皮 下 或 肌 肉 注 射 ， 但 不 可 静 脉 点 滴 。 中 效 胰 岛 素 是 混 悬 液 ， 抽 取 前 应 摇 匀 。Company Logo胰 岛 素 的 分 类v 4、长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：如来得时（甘精胰岛素 ）、诺和平（地特胰岛素），本品一般为每日傍晚注射，起效时间为 1.5小时，作用可平稳保持22小时左右，且不易发生夜间低血糖，体 重增加的不良反应亦较少；国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素， 早已在临床使用。本品注射后4小时开始起效，812小时为作用高峰 ，持续时间约24小时，其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛 素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。v 5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50 、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与 70%诺和灵N预先混合的胰岛素

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