功能性三尖瓣关闭不全的分析和治疗

1、中中华华心血管病心血管病杂杂志志 CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 1998年4月 第26卷 第2期 功能性三尖瓣关闭不全的分析和治疗功能性三尖瓣关闭不全的分析和治疗 解基严 王京生 刘传绶 王新生 陈生龙 漆一伟 【摘要】 目的 【摘要】 目的 为提高治疗功能性三尖瓣关闭不全(TR)水平，总结近5年临 床体会。方法 方法 分析35例经手术治疗TR患者，其中瓣膜病组26例，先心病组9例。 瓣膜病组与同期79例患者资料比较，手术行三尖瓣环成形术。结果结果 瓣膜病组TR 发生率为55.2%，其与病程、心胸比值、EF、左房大小有关(P0.05病程(年)14.18.214.710.520.87.6*P0.05三尖瓣口面积(cm2) 1.20.2 1.20.81.00.3 P0.05注：*与无TR组比较； TR未手术与TR成形组比较 完成左心病变处理或纠正其它先天畸形后，采用Cohn法行三尖瓣环成形术 3，使三尖瓣环直径达正常“Z”值+24，复跳后查三尖瓣活动及反流情况。 术后随访266个月(平均25.4个月)，判断反流和心功能情况。经SPSS/PC统计 软件处理，用t

2、检验、F检验及秩和检验，P0.0516812肺动脉高压82029116P0.05AVR1110注：*无TR组与TR未手术组及TR成形组比较；MVR：二尖瓣置换术；DVR：二尖 瓣+主动脉置换术；AVR：主动脉置换术 先心病组左向右分流患者均存在重度肺动脉高压，肺血管阻力125230 kPa. .s-1. .L-1(平均165kPa. .s-1. .L-1)，UCG示右室扩大明显。4例紫绀型心脏病右房均明显扩大， 三尖瓣环扩张。 二、手术病死率与术后随访 瓣膜病组早期死亡3例，TR手术组1例因二次换瓣死于左室破裂；未手术组死 亡2例，1例死于多脏器衰竭，1例死于心律失常。晚期死亡4例，手术组2例，1例死 于术后脑梗塞，1例术后18个月突然死亡；未手术组2例，1例死于术后脑出血，1例 死于心律失常。 先心病组死亡2例，1例PDA术后11天死于心律失常，1例法乐四联征因TR再次 手术，术后第3天死于低心排。 随访54例，瓣膜组50例，修复组术后TR低于未修复组(P0.05011三尖瓣反流010616444221010(37.5%)(53.8%)(20.8%)*P0.05注：* TR成形组与T

3、R未手术组比较 讨论讨论 一、功能性三尖瓣关闭不全发生原因 三尖瓣的关闭功能与右心室的收缩性密切相关5，据统计瓣膜病变中功能性 三尖瓣关闭不全的发生率为23%53%2，5，TR受左心瓣膜病变的严重程度、 肺动脉高压影响3，5，由于右心腔扩大、腱索拉长从而造成瓣叶对合不齐或因 三尖瓣环扩张致瓣叶脱位，造成反流，而且绝大多数TR患者都存在心房颤动中国科技论文在线http:/1。本组中TR占瓣膜病变的55.2%，与肺动脉高压、心脏大小、心功能、病程长短有关(P0.05)。本组TR中82.8%患者为房颤心律，无TR组房颤心律仅占51% (P0.01)，房颤心律或许是TR加重的因素之一。 9例先心病中，5例左向右分流患者，均存在重度肺高压；有紫绀病4例，超声 心动图都显示右房大，三尖瓣环扩张，提示先心病中TR发生与肺动脉高压和右心 腔扩大有关。 二、功能性三尖瓣关闭不全诊断 临床判断TR的程度以及所伴发的血流动力学状态，可借助于心导管资料、右 心室造影、超声多普勒心动图检查。经胸超声的特异性为88%100%。但超声系 半定量方法，现国内多采用三级定量6，我们体会采用目前国际广泛应用的四级 定量法

4、更为精确，根据反流入右心房血流的面积、流速或反流水平来估计反流程度 1，7，8。此外，从心外科角度还应注意三尖瓣环直径的变化，以判断三尖瓣环的功能。术前计算出三尖瓣口的“Z”值4。本组26例测得三尖瓣环直径，大于 6 cm 15例，大于4.5 cm 11例。由于术中手指探查受麻醉、右心容积及收缩状态影 响，本组未予采用。 三、功能性三尖瓣关闭不全手术指征 有研究报道，术后由于左心病变的纠正及肺动脉压下降，TR会自行减退或消 失，因此不主张手术治疗8。近年认为，功能性TR多继发于严重肺动脉高压， 并往往伴有心功能下降，即使术后部分患者TR能自行减轻，亦需一定时间，而术 后早期53%63%的患者TR可加重，40%伴有顽固性右心衰竭，若因TR再次手术病 死率可高达21%3，5。本组1例法乐四联征患儿，第一次手术未处理TR，术后顽 固性右心衰竭，4周后再次手术，但终因右心功能失代偿而死亡。据统计瓣膜病变 中，约23.2%31.8%患者需要同时处理TR5，本组为24.7%。我们体会，鉴于功 能性TR的发病基础，应结合患者临床症状，右心功能、肺动脉压力、肺血管阻 力、三尖瓣反流程度、三尖瓣环直径综

5、合考虑：(1)瓣膜病变者，如果肺血管阻力 大于40 kPa. .s-1. .L-1，或者有严重右心衰竭表现，超声心动图示重度TR，则应予以 手术处理。本组手术26例，均为重度肺动脉高压，其中10例肺血管阻力大于80 kPa. .S-1. .L-1。23例三尖瓣环直径超过4.5 cm。(2)瓣膜病变合并轻中度TR，肺动脉 压轻度增高或者右心功能尚可，药物能有效控制肺动脉高压，三尖瓣环直径4.0或 +2“Z”值，则不予处理。本组类似情况占30.1%。(3)先心病左向右分流，存在重 度肺动脉高压，尽管中度TR，也应予以处理，因为左向右分流基础上的肺动脉高 压，术后短期内很难恢复，TR的存在会影响手术效果。(4)紫绀型心脏病，如果三 尖瓣环明显扩张，TR较重或病变纠正不彻底者应予处理。 四、手术方法及围手术处理 处理TR的主要目的是维护术后早期心功能，避免因TR而致心功能恶化。现主 张采用瓣环成形术治疗功能性TR，根据是否使用人工瓣环分为单纯瓣环成形和人 工瓣环成形，后者可能发生感染、出血、血栓以及影响小儿心脏发育，因此多用单 纯瓣环成形术3。病理研究发现，三尖瓣环扩张主要发生于后瓣，可达80

6、%，前 瓣仅占40%1。成形术在于稳定三尖瓣环及扩张部分。我们手术采用加强缺乏支 持的后瓣部分3。为防止缝线撕脱，缝线应缝在瓣环上，为避免造成瓣口狭窄或 残留分流，纠正瓣环直径达正常“Z”值+2即可。判断是否纠正满意，除了在复跳 后直视观察外，术中经食管超声检查亦是可靠的方法。为保证三尖瓣成形术效果， 围手术期有效控制肺动脉高压，维护右心功能均是重要的。上述综合措施，是纠正 功能性TR的有效方法之一。 作者单位：100044 北京医科大学人民医院心脏外科 参考文献参考文献 中国科技论文在线http:/1 Kratz J. Evaluation and management of tricuspid valve disease. Cardiol Clin, 1991, 9:397-407. 2 Wei J, Chang CY. Lee FY, et al. De Vegas semicircular annuloplasty for tricuspid valve reguritation. Ann Thorac Surg, 1993, 55:482-485. 3 Cohn LH. Tr

7、icuspid regurgitation secondary to mitral valve disease: when and how to repair. J Cardiac Surg, 1994, 9:(Suppl)237-240. 4 Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Anatomy, Dimensions, and Terminology In: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. ed: Cardiac surgery. 2nd. New York: Churchill Livingstone, 1993.40-43. 5 Duran CMG. Tricuspid valve surgery revisitied. J Cardiac Surg, 1994, 9:(Suppl) 242-246. 6 张运.多普勒超声心动图学.第1版.青岛：青岛出版社,1988.227-228. 7 Choi JB, Kim HK, Yoon HS, et al. Partial annular plication for atrioventricular valve regurgitation. Ann Thorac Surg, 1995, 59:891. 8 Hausen B, Johannes MA, Rohde R, et al. Tricuspid valve regurgitation attributable to endomyocardial biopsies and rejection in heart transplantation. Ann Thorac Surg, 1995, 59:1134-1136. (收稿：1996-11-05 修回：1997-05-09) (本文编辑：诸永康) 中国科技论文在线http:/

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