脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（研究型）

1、国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 2013 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（研究型）（适用于城市社区和农村乡镇40 岁以上人群整群抽样筛查）一、本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ）口学信息姓名： 性别：男 女 民族： 族 身份证号：婚姻状况：未婚 已婚丧偶离婚其他 受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500 元以下 500 1001 30015001 10000 元以上 不详主要医疗付费方式： 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话：- 手机： 电子邮箱（可选项）：

2、主要联系人姓名: 与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他 联系人电话：二、初筛信息(为所有筛查对象必填)高血压病（血压140/90 正在服用降压药）：有 无1 确诊年数：半年以内 1 年左右（6） 大约年（按整数计） 现测血压（左侧 右侧）：收缩压 ( 是否服用降压药： 有 无 血脂异常（甘油三脂L，或总胆固醇 L ,或低密度脂蛋白胆固醇L，或高密度脂蛋白胆固醇 ) ： 有 无 未知2 确诊年数：半年以内 1 年左右（6） 大约年（按整数计）异常类型(可多选) ： 总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用降脂药： 有 无 糖尿病：有 无3 确诊年数：半年以内 1 年左右（6） 大约年（按整数计） 是否服用降糖药： 有 无 4 心房颤动（房颤）：有 无吸烟史： 有 无5若正在吸烟，吸烟史年（按整数计） ， 平均吸烟_支/天国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 烟史年（按整数计） ，曾经吸烟年，平均吸烟_支/天明显超重或肥胖（6kg/m 2）： 是 否6身高: 体重: . . kg/体重/身高 2） 7

3、运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3 次/周且30 分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 否8 脑卒中家族史 有 无既往脑卒中： 有 无首次发作或确诊时间年月日缺血性发作次数： 1 次 2 次 3 次末次发作或确诊时间年月日首次发作或确诊时间年月日出血性发作次数： 1 次 2 次 3 次末次发作或确诊时间年月日是否有卒中家族史：有 无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属既往短暂性脑缺血发作（ 有 无 既往 作次数： 1 次 2 次 3 次 首次 作或确诊时间： 年月日末次 作或确诊时间： 年 月日风险分级 脑卒中 n3 高危 中危 低危危险标识初筛结果（系统生成）管理分级 强化管理 规范化管理 健康管理三、复筛信息（此部分内容针对脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、者以及危险因素 n3 人群）往病史有 无 其他心脏病（可多选） 冠心病 风湿性心脏病 (包括合并瓣膜病变 ) 甲亢性心脏病先天性心脏病 心肌病 其他类型心脏病 族史有 无 冠心病（可多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 高血压（可多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无

4、糖尿病（可多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 高脂血症（可多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 他生活方式有 无 饮酒习惯 饮酒史：大约年（按整数年计） 经常饮（高度白酒 50 度，3 次/周、2 两/ 次） 偶尔饮膳食习惯 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5 天/周 2 天/周） 吃水果（3 天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（200且5 天/周 很少或偶尔喝）口服避孕药/绝经后服用雌激素(仅限女性填写)有 无 国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 孕药 雌激素服用规律性：经常 偶尔 从未 四、近 2 周用药信息服药用途 药品种类 药品名称（化学名称）利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂压其他格列奈类胍类格列酮类糖其他他汀类贝特类烟酸类树脂类脂其他 维生素 K 拮抗剂 华法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭素低分子肝素 凝血因子抑制剂 凝其他环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林体拮抗剂 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 双嘧达莫 血小板其他叶酸同型半胱氨酸药治疗 他药物国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预

5、项目 中国卒中数据中心 格检查信息腰围: _ 臀围: _ 脉搏_ (次/分)心脏听诊： 心律: 整齐 不齐 六、实验室检验信息检查时间：年月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院类型 检查指标 数值 单位 腹血糖 _ /正常/化血红蛋白 _ % /正常/油三酯 _ /正常/胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/型半胱氨酸 _ /正常/七、电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：年月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院异常 未见异常检查结果： 房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断，请详述 部血管超声检查时间：年月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果：全部正常 任一部位有异常（可多选）责任病灶部位左侧 右侧异常类型 异常项目颈总 窦部 颈内 颈总 窦部 颈内内膜 厚( ( 0=否,1= 是) 数量 无(n=0) 单发（n=1） 多发（n2）形态(1=不规则,0=规则) 溃疡(1=有,0=无) 斑块回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4= 混合回声 ) 狭窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 支架术（术后：年个月 支架术后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 术后：年个月 后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 八、分（改良 表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: 年月日 第 评分 评估机构：基地医院 社区或乡镇医院选项 评分值完全无症状 0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 4严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人 5颅多普勒 年月日 检查机构： 检查类型：多普勒超声 检查部位：头颅检查结果： 未做 全部正常 任一部位血管有狭窄/闭塞责任病灶部位左侧 右侧动脉病变部位程度A 塞0=

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