护理安全管理指南

1、1第一章 护理安全保障护理安全管理制度是降低医疗护理风险系数，保障患者和医务人员人身安全的基本保证，要做好护理风险管理，必须建立完善的安全管理制度，并认真贯彻执行。第一节 护理安全管理制度一、病房设施安全制度1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。5、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。6、贵重物品不要放在病房。7、病房晚 9 点应及时请探视人员离开病区。8、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。附：病室规范要求1、病室内床号按统一位置粘贴。 2、病室窗帘保持完好。3、禁止在病室内随便粘贴广告画、告示、通知及便条等。4、办公室干净、整齐，台布、窗帘无破损、无污迹。5、护士值班室床褥叠放整齐，不要放置白大衣、护士鞋。6、治疗室、处置室、换药室及杂用室物品按要求放置，做到干净、整齐。7、病室床单位无多余物品

2、，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。8、病室过道整洁，不要放置多余物品。29、紧急通道及公共阳台不要堆放杂物。10、护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品。11、垃圾篓周围应保持干净，及时清理，避免垃圾外溢。二、护理质量管理制度1、建立健全质量管理体系，护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。2、建立健全全院三级护理质控网络，三级护理质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由科护士长和护士长组成，一级质控由护士长和护士组成；护理各项目管理组由科护士长和护士长组成。3、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。4、随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质量工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。5、护士长对病区护理质量把关，每天查房至少四次（晨会交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病区动态和危重患者情况。6、三级护理质量检查每季度一次，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在问题及时

3、指出并限期改正。7、护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总，检查结果向各病房护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。三、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、3中、青搭配。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使

4、用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、配合相关部门做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。四、护理安全管理措施（一）加强护士安全意识和法制教育树立“安全第一”思想，提高工作责任心，每年举办 12 次全院安全教育培训。各病区利用多种形式加强安全意识教育、警示等。（二）加强监督重点制度的落实，包括41、值班、交接班制度2、查对制度3、抢救工作制度4、护理会诊制度5、安全查房制度6、医疗事故、意外事件处理和报告制度7、消毒隔离制度8、特殊区域管理制度等（三）加强护理人员专业技术训练，提高护理人员素质按继续教育培训方案的要求，严格学分登记制度，进行学分管理，院内、外培训相

5、结合，对护师以下护士院内短期培训，逐步安排到ICU、急诊科等科室。护士参加院内、外业务学习、护理查房达 80%以上。（四）注重前瞻控制，防范护理差错事故1、成立护理部安全管理委员会，建立护理安全分级管理网络。即： 护理部科护士长护士长科室安全员2、建立安全查房制度，及时发现、消除不安全隐患。3、建立和完善医疗事故、意外事件处理等报告制度。4、护理人力配备适当，符合规范要求，保证病人需求及安全，达到床位：护士=1：0.4。5、严格执行护理常规及操作程序，新技术、新业务开展必须建立相应操作规程，做到有章可循（交护理部备案） 。6、严格规范护理安全管理，将护理安全列入护理质量专项检查中，建立安全隐患质量评估。（五）规范护理安全管理，将护理安全列入护理质量专项检查中，定期或不定期进行检查，检查结果与质控挂钩。 五、安全护理查房制度（一）科室安全护理查房制度1、护士长必须每周检查科内安全护理情况，发现问题及时指出纠正。对易出现不安全事件的人员、项目要进行重点培训和教育。2、护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，总结经验，提出整改措施，定期进行效果评价。53、发现疑难问题，要及时上报护理部。（二

6、）护理部安全护理查房制度护理部每 23 个月组织护士长和安全管理委员会进行安全护理查房一次，查房内容包括：1、由安全护理科室介绍安全管理经验。2、护理部反馈不安全隐患、事件信息，并提出整改措施。3、讨论疑难问题，研究、制定妥善解决问题的办法。六、分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级和三级护理 4 个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。（一）分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2

7、、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；6（2）生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。（二）分级护理工作规范和标准护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。1、护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量

8、出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交班。3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；7（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。七、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2、医师下达医嘱后，需二人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，

9、必须问清后方可执行。3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对” ，并签全名。4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。八、急救药品、器材管理制度1、抢救药品、器材做到“五固定” （定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） 、 “二及时” （及时检查维修、及时领取补充） 。物品有明显标记，不准任意挪用。2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5、抢救药品、器材使用后，24 小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。87、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。九、护理文件书写制度1、护理人员书写护理病历严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、护理记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。6、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档

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