三甲医院评审(昆华)

1、1云南省第一人民医院麻醉科工作制度1. 麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评 估），确定麻醉方式及麻醉前医嘱；复 杂特殊的患者每天晨会应进行科内讨论或术前参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉计划。3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时就近请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术

2、后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。7. 术后48小时内要随访患者至少一次，检查有无麻醉相关并发症或后遗症，并做相应处理。28. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9. 麻醉并发症及重大事件及时登记报告，麻醉中一定要严密观察病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告值班主任，并按医院规定上报。10. 麻醉记录单书写规范：麻醉全过程真实准确完整的记录于麻醉记录单上，记录符合病历书写规范的有关要求。有质控员不定期抽查、分析反馈。9. 定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析，如麻醉工作量、麻醉效果评定（优、良、差和无效），麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等。10. 听值班人员必须保证通讯畅通，急救器械药品齐全，有急会诊，院内要保证10分钟赶到现场。3麻醉科术前术后访视和讨论制度1由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评 估），重点评价患者心肺 脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻

3、醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。2在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。3对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。4每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。5在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。4麻醉术前知情告知签字制度 1 麻醉医师应按规范向患者、家属及授权人对麻醉相关制度进行充分的告知与说明。2 向患者、家属及授权人说明选择的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3 签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书并存放在病案中。5术中更改麻醉方案规定1 更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法实施或不能满足手术需要。2 更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意，并经患者/

4、患者授权人签字认可。6麻醉科十项规章制度一、麻醉记录单管理制度： 1.麻醉记录单是手术病人的医疗档案，也是教学、科研工作的珍贵资料。要求必须认真填写。 2.麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，字迹清楚。 3.麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。 二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度： 1.对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。 2.回顾性总结麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 3.院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。 4.因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。 5.会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 三、麻醉药品管理制度： 1.专人负责管理，定期检查、领取。 2.毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。 3.急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。 4.麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。 5.麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、麻醉机和仪器

5、管理制度： 71.麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。 2.麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。 3.麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。 4.喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。 五、消毒制度： 1.麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 2.浸泡酒精等溶液的容器定期更换。 3.放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。 4.一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。 六、交接班制度： 1.主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。 2.交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。 3.主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。 4.主班或护士负责请领补充当日使用的药品。 七、麻醉恢复室工作制度： 1.麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、 麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱

6、，常 导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。 82.恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。 3.恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。 4.病人离开恢复室应符合下列标准： (1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的 3-5。 (2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。 5.恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。 八、疼痛治疗制度： 1.疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。 2.病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。 3.疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。 4.治疗后患者要观察 15-30 分钟方可离开。 5.备好急救药品及器械。 6.应由主治医师以上医师出疼痛门诊。 7.术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。 九、人才培养制度： 1.科主任

7、负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。 92.住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写篇论文或译文。 3.主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1篇论文或文献综述。 4.争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。 5.由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。6.招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。 十、业务学习和科研制度： 1.由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新 药和新技术介绍，科研课题报告会等。2.病例讨论是讨论疑难病例或并发症病例。手术后 24 小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。 3.科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。 4.科研成果应在科内报告并存入科研档案。10麻醉科医疗事故和纠纷应急专家小组工作制度临床麻醉和疼痛治疗是高风险的医疗工作，麻醉意外和并发症往往

8、导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。加之临床麻醉往往不涉及外科疾病的直接治疗，与家属沟通的机会较少，故其意外和并发症难以获得病人及其家属的理解而极易引发医疗纠纷。由于麻醉意外和并发症常常是突然发生，责任医师心情紧张或经验不足易导致一时判断失误乃至处理不当而延误宝贵的抢救时机；由于数名专家的集体智慧多胜于个人经验；还由于麻醉意外和并发症的处理最终将由科室承担，而且医疗纠纷和赔偿将影响全科同志的经济收入，经麻醉科领导研究，医院相关领导同意，现决定成立麻醉科应急专家小组，并将其工作职责规定如下：1、应急专家小组由李艳华（组长）、陈天德（副组长）、刘星玲（副组长）、唐天云、吴迎宪和李勇军、郭光琼、 龙永富，共 8 位教授和副教授组成。每次能到现场的专家组成专家组，对病人的抢救和处理全权负责，专家组负责人由能到场参加抢救的上述顺序中排列在最前位的专家担任。由于事件后果一般由分管受累病人的麻醉科的主治医师（含主治医师、副主任医师和主任医师）负责任，由住院医师（含本院住院医师、临床型研究生、进修医师和轮转医师）负次要责任，故 这两位医师应始终参加应急处理工作，并服从专家小组

9、的指挥。2、凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、 瘫痪、昏迷和死亡时应立即向事件地点附近的临床教师寻求帮助，同时通过二线主任将事件地点通知当时在麻醉科工作的至少 5 名应急专家小11组成员。3、接到抢救通知的应急专家小组成员在确认自己管理的病人安全的前提下，应尽快赶到现场参加抢救。已知的临床教师在确认自己管理的病人安全的前提下也应积极参与抢救（麻醉科历史上一直有此好的传统）。但在事发地点人员过多时，由 专家小组组织人员疏散。4、参加抢救的全体医护人员应在专家组负责人的领导下分工合作。应急小组的专家应指挥安排在场医师分工管理呼吸（是插管、清理呼吸道、人工呼吸、处 理气胸和哮喘等）、循环（是心脏按压、除颤、建立动脉直接测压和中心静脉穿刺测压、以及补充循环容量和微量泵输注强心、升压药等）、中枢神经（评估大脑缺氧程度和实施头部降温等）、内环境（是检查血气和纠正酸碱和电解质紊乱）等等。5、对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务处主管同志，报告意外事件、病人现 状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。6、在病情基本稳定后或初步认定抢救无效后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科责任医师，与病人所在科室的主管（负责）医师和医务处同志商量处理事宜，包括：继续治疗方案；指定负责对病人家属谈话的专家，和病人家属谈话的基调和内容，审核医疗记录等。7、严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题，如应由某上级医师、或某下级医师、或某科室医师承担责任等。否则，一切后果自负。 12麻醉科医疗事故和纠纷报告的规定一、发生医疗事故应立即组织抢救，并逐级上报，不得延误、隐瞒。二、凡医疗事故需按规定逐级上报，并由科主任上报医务处。三、发生医疗事故后，经管医师应立即向上级医师报告，汇报巡回主任、科主任，并与有关科室医生协商解决，处理有困难，科室领导将出面协调。四、由医务处主持各相关科室会诊。五、不良事件报告制度：对围术期发生的以下情况均应当日按要求填写“麻醉科不良事件报告登记本” ：1 麻

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