老年慢性病患者安全用药知识态度行为问卷(可编辑)
25页1、老年慢性病患者安全用药知识态度行为问卷尊敬的老人家:您好!我们是来自攀枝花学院医学院的学生,感谢您抽出时间参加我们的问卷调查,我们调查的目的是想了解老年人对安全用药知识的掌握情况,有哪些用药行为不太合理,以便今后帮助老年人增进有关安全用药的知识,对合理、有效、安全的用药进行针对性的健康指导。这是一次匿名调查,您提供的资料仅用于医学研究,请您放心填写。衷心感谢您的参与和配合!:第一部分 一般资料问卷 Q1:性别 男 女 Q2:年龄 _ Q3:文化程度 小学及以下 初中 高中/中专/技校 大专/本科及以上 Q4:您的居住情况 单独居住 与配偶同住 与配偶和子女同住 与在子女同住 其他 Q5:医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 农村合作医疗 商业医疗保险 全自费 其他 :第二部分 慢性病患病情况及用药情况问卷 Q6:请选择您目前的慢性病种类,并填出确诊年限 高血压_ 冠心病_ 糖尿病_ 其他慢性病_ Q7:您的慢性病家族史 无 有 Q8:您对自己所患慢性病的了解: 很了解 了解 一般 不了解 Q9:慢性病的用药情况(近3个月内有用药记录者填写) 疾病名称 患病年限/
2、年 所用药品名称 一 _ 二 _ 三 _ 四 _ 五 _ 六 _ 七 _ 八 _ Q10:所用药品共种 西药_ 中药_ 总共_ Q11:您使用保健品的种类数 _ Q12:您的用药方案来自于(可多选) 医师处方 药店药师推荐 以往用药经验 广告宣传 亲友介绍 其他 Q13:您现在每天需服用药物的次数是 _ Q14:您已持续用药的时间 一年以下 1-3年 3年以上 Q15:您是否有个人药历 有 无 Q16:您对医生或药师的信任度 很信任 信任 一般 不信任 Q17:家人对您疾病和用药的关注度 很关注 关注 一般 不关注 Q18:您平均每月的药品费用(元) _ Q19:保健品费用(元) _ Q20:您在用药过程中是否出现过用药不良反应 是 否 不确定 :此题为否者21-23不做 Q21:发生不良事件的药品/保健品是 _ Q22:发生不良事件的原因: 药物本身的不良反应 禁忌症用药 超适应症用药 用错剂量 长期用药 不清楚 其他 Q23:发生不良事件后,您的做法 停药观察 减量,继续使用 自行更换药物 咨询医生或药师 向亲友求助 其他 :第三部分 老年人用药知识-信念-行为问卷 :一、用药知识
3、安全 Q24:您是否知道所服药物的名称、功能主治和用法用量 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q25:您是否了解您所用药物的副作用 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q26:您是否了解您所用药物的禁忌症 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q27:您是否了解服药期间的注意事项 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q28:您是否了解您所用药物之间的相互作用 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q29:忘服、漏服药物后,您是否知道如何处理 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q30:您是否清楚自己对哪些药物过敏 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q31:您是否了解所用药品的贮存保管方式 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q32:您是否知道如何识别假药和劣药 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q33:您是否知道如何判断药品有效期 不了解 了解一点 部分了解 完全了解 Q34:您是否知道药品变色、受潮后不可以服用 是 否 不确定 Q35:您是否知道服用过期药品会对身体有害 是 否 不确定 Q36:您是否知道老年人用药剂量比一般成年人的用量小 是 否 不确定 :二、用药安全信念 Q37:您是否认为服药对身体有害,不严重没必要用药 同意 不同意 不确定 Q38:您是否认为新药、贵药、进口药,疗效比老药、便宜药、国产药好 同意 不同意 不确定 Q39:您是否认为中草药、中成药比西药安全,可以长期服用 同意 不同意 不确定 Q40:您是否认为保健品的效果好而且安全,可以当做药品来使用 同意 不同意
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