【内科学习】_内科重点讲义

1、 内科重点呼吸慢性支气管炎：l 病因（吸烟的机制）（选择）l 临床表现（诊断）：咳痰喘，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上，排除其他COPD：（选择、病例分析）l 诊断标准l 肺功能的检测l 病程分期：1、急性加重期：疾病过程中，短期内症状加重。2、稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或较轻。l COPD严重程度分级（可有大题）级：轻度 FEV1/FVC=80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：中度 FEV1/FVC70% 50%=FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：重度 FEV1/FVC70% 30%=FEV50%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：极重度 FEV1/FVC70% FEV130%预计值 或FEV1=20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。l 严重度分级l 重症哮喘的治疗l 迟发相反应、速发相反应、支气管舒张试验等可能出名解肺炎：l CAP：（名解）在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。u CAP诊断标准：1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，

2、可伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音4、WBC10109/L或4109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。l HAP：（名解）l 痰标本的取样标准l 不同人群CAP、HAP常见的病原体、首选抗生素l 了解一些典型的临床表现u 肺炎球菌肺炎的鉴别诊断1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润u 肺炎链球菌肺炎的并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎。咯血最常见的疾病结核：出大题可能性不大l 原发综合征：名解l 结核菌素试验l 异烟肼等药物的副作用l 化疗原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合1、早期 早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。2、规律 严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。3、全程 保证完成规定的治疗期是提高治愈和减少复发率的重要措施。4、适量 严格遵照适当的药物剂量用量，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效

3、和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。5、联合 联合用药是指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。肺癌：l 上腔静脉阻塞综合征、horner综合征、副癌综合征等可出名解u 40岁以上男性长期重度吸烟者，出现哪些情况应警惕肺癌。1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效。2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变。3、短期内持续或反复痰中带血或咯血，且无其他原因可解释。4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎。5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状、大量浓痰、异物吸入史，抗炎治疗效果不显著。6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。7、影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。8、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大。9、原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变。10、无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。胸腔积液：渗出液、漏出液的区别及分别见于哪些疾病最常见的胸膜炎的病原体呼吸衰竭：l 呼吸衰竭：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。l 慢性

4、呼衰可出病例分析，要知道两重酸碱平衡紊乱l 氧疗原则l 诊断要点呼吸衰竭的临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素可诊断为呼吸衰竭。心内心衰：NYHA分级I级：动也不喘II级：不动不喘III级：动则气喘IV级：不动也喘l 慢性：可有案例分析 治疗原则 ACEI、B阻滞剂等药物l 急性： 临床表现早期表现： 1）交感神经兴奋 2）阵发劳力性呼吸困难 3）双肺捻发音或干啰音 4）舒张早期奔马律典型表现： 1）突发严重呼吸困难 2）烦躁、不能平卧 3）四肢冷汗、口唇发绀 4）频繁咳嗽，粉红色泡沫痰 5）重者神志不清、休克 6）听诊是两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖第一心音减弱，频率快，同时舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进 急性左心衰的处理原则（大题，常考） 1）体位：坐位，双脚下垂 2）高流量（5L/min）吸氧 3）开通静脉通道，监测生命体征 4）静注吗啡、速尿、地塞米松 5）静脉滴注血管扩张剂 治疗原则要列出药物等l 心衰分级（慢性、急性、心梗后） u 心力衰竭

5、的常见诱因1感染 呼吸道感染时最常见，最重要的诱因。2心率失常 3血容量增加4过度体力劳累或情绪激动5治疗不当6原有心脏病变加重或并发其他疾病 心律失常：u 病态窦房结综合征答案一： 诊断：根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确定诊断。 处理：若患者无心动过缓有关症状，定期随访。有症状者，接受起搏器治疗，若仍有心动过速发作，同时应用抗心律失常药物。答案二： 心电图主要表现包括：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起；窦性停博与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓-行动过速综合症，这是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作。 其他心电图改变为：在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过速和（或）第一度房室传导阻滞；房室交界区性逸博心率等。根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确定诊断。为确定症状与心电图改变的关系，可做单次或多次动态心电图或事件记录器检查，如在晕厥等症状发作的同时记录到显著的行动过缓，即可提供有力佐证。 对于可疑为病态窦综合症的患者，

6、经上述检查仍未为能确定诊断，下列试验将有助诊断：（一）固有心率测定（二）窦房结恢复时间与窦房传导时间测定治疗：若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合症患者，应接受起搏器治疗。行动过缓-行动过速综合症患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。l 房颤 心电图 并发症 药物）答案一：（网上）1、控制心室率在合理范围 2、恢复窦性心率 3、维持窦性心律4、抗凝治疗 5、介入治疗 6、外科治疗答案二：（课本）初次发作的房颤且在24-48小时以内，称为急性房颤。通常发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射受体阻断剂或钙通道阻滞剂，洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药，使安静时心率保持在60-80次/分，轻微运动后不超过100次/分。必要时，洋地黄与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合症合并房颤禁用洋地黄、受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。经以上处理后，房颤常在24-48小时内自行

7、转复，仍未能恢复窦性心率者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。A（奎尼丁、普鲁卡因胺）、C（普罗帕酮）或类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。奎尼丁可诱发致命性室性心率失常，增加死亡率，目前已很少应用。C类药物亦可致室性心律失常，严重器官性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复律。l 房扑 l 阵发性室上速 主要包含哪两种折返机制 二种不同折返类型的心电图特征 产生折返的条件：必须具备单向传导阻滞、传导延缓及折返环路三个因素。l 房室传导阻滞u 期前收缩：分类及心电图特征 房性期前收缩：1、提前出现的异形P波：P波形状和窦性P波不同，P波通常不是逆行性的，但若起源于心房下部，其P波可为逆行性。2、P-R间期均大于0.12s。3、QRS波群的形态，时限和基本窦性心律相同。4、有不完全性代偿间歇。 房室交界区性期前收缩：1、产生提前发生的的QRS波群与逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后。2、QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导形态可有变化。 室性期前收缩：1

8、、提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形。ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。2、室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定。3、窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现代偿间歇。高血压：l 治疗原则目前常用降压药物可归纳为五类：即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。 CCB、ACEI、B阻滞剂的使用、副作用、适用人群等l 高血压危象：（名解）l 恶性高血压：（名解）冠心病：重点l 不同类型心绞痛的概念l 心绞痛的临床特点有哪些？1、稳定型心绞痛临床特点为：症状：阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。体征：发作时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可伴暂时性心尖收缩期杂音。2、不稳定型心绞痛的临床特点为：部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：原为稳定性心绞痛，在1个月内疼痛发作频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。1个月之内

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