外科学-第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节(一)胃癌
42页1、,第三十四章,胃十二指肠疾病,重点难点,胃癌的临床表现,诊断方法和治疗方式,胃癌的病理类型,手术方式和原则,胃癌的病因学,辅助治疗方式,胃 癌,第三节(一),1.地域环境 我国:西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区 全球:日本发病率最高;而美国则很低,病 因,2.饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜与水果 吸烟 3.幽门螺杆菌(HP)感染,病 因,4.慢性疾患和癌前病变 胃息肉:腺瘤性息肉、直径2cm癌变几率大 慢性萎缩性胃炎:常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃:多发生在术后1525年 5.遗传和基因 家族遗传倾向 癌基因:K-ras,c-met 抑癌基因:P53、APC、Rb,病 因,人类表皮生长因子受体2(HER2) 血管内皮生长因子(VEGF) 靶向治疗的理论基础,病 理,胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃;胃小弯多于胃大弯,胃的解剖,病 理,胃壁的层次,早期胃癌:指病变仅限于黏膜或黏膜下层,不论病灶大小或有无淋巴结转移,病 理 :大体类型,早期胃癌的大体病理类型,进展期胃癌:指癌组织浸润深度超过黏膜下层的
2、胃癌,病 理 :大体类型,Borrmann I 肿块型 Borrmann II 限局溃疡型 Borrmann III 溃疡浸润型 Borrmann IV 弥漫浸润型(皮革胃),进展期胃癌的胃癌的类型,进展期胃癌:,病 理 :组织类型,进展期胃癌的胃癌的类型,病 理 :大体类型,世界卫生组织(WHO)2000年将胃癌分为 腺癌(肠型和弥漫型):胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他,病 理 :扩散和转移,直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延,向食道下端或十二指肠浸润 淋巴转移:最主要的转移方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结);经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见,其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块,Krukenberg瘤(卵巢转移),胃的区域淋巴结分组,病 理 :扩散和转移,不同部位胃癌各站淋巴结的划分(已废止),原规定 淋巴结分站分组 N0:无淋巴结转移证据 N1:第一站有淋巴结转移,第二、三站无淋巴结转移 N2:第二站有淋巴结转移
3、,第三站无淋巴结转移 N3:第三站有淋巴结转移 Nx:区域淋巴结无法评估,现规定 取消淋巴结分站 N0: 无淋巴结转移证据 N1:区域淋巴结转移数目1 2个 N2:区域淋巴结转移数目3 6个 N3a:区域淋巴结转移数目7 15个 N3b:区域淋巴结转移数目16个以上 Nx:区域淋巴结无法评估,区域淋巴结分期变化,病 理 :临床病理分期,TNM分期,T:原发肿瘤浸润胃壁的深度 T1:肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层;T2:肿瘤浸润至固有肌层;T3:肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构;T4a:肿瘤侵犯浆膜;T4b:肿瘤侵犯邻近组织或脏器 N:局部淋巴结的转移情况 N0:无淋巴结转移(受检淋巴结个数15);N1:12个区域淋巴结转移;N2:36个区域淋巴结转移;N3:7个以上区域淋巴结转移 M:肿瘤远处转移的情况 M0:无远处转移;M1:有远处转移,病 理 :临床病理分期,胃癌的临床病理分期,早期胃癌:多无症状,非特异性消化不良症状 进展期胃癌:上腹痛,伴纳差、腹胀、上腹部不适,体重下降 并发症或转移症状:咽下困难、幽门梗阻,上消化道出血,穿孔,转移受累器官症状(肝、肺) 体征
4、:上腹部包块,上腹压痛,锁骨上淋巴结肿大,直肠前凹扪及肿块,腹水,临 床 表 现,诊 断,早期诊断是关键 40岁以上,既往无胃病使而出现上述消化道症状者,或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 有胃癌家族病史者 有胃癌前期病变者,如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者,诊 断,X线钡餐检查 气钡双重造影 :龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象,胃癌的上消化道造影,诊 断,纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜 多点活检,病理学诊断 超声内镜,纤维胃镜检查,诊 断,螺旋CT检查 可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移 是判断胃癌术前临床分期(cStage)的首选方法,PET-CT检查,胃癌的CT检查,手 术 方 式,ESD切除早期胃癌,早期胃癌 内镜下行胃黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下剥离术 (ESD) 适应证:直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌(T1a期) 手术治疗,胃癌手术方式及其定义,根治性手术 标准胃切除术:以治愈为基本目的,包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫 非标准胃切除术 改良(缩小)手术:胃切除
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