基于 ICF 的脏器系统疾病康复评价量表

1、T/SRMA2.5-2020 附录附录A （规范性附录规范性附录） 基于基于ICF的脏器的脏器系统疾病系统疾病康复康复评评价价量表量表 姓名姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 住院住院/门诊号：门诊号： 主要临床诊断：主要临床诊断： 康复诊断：康复诊断： 项目项目 评价标准评价标准 （以下评分方法（以下评分方法1=1分分 2=2分，分， 依次类推）依次类推） 初初 评评 中中 评评 末末 评评 一一 脏脏 器器 系系 统统 结结 构构 1.1 心血管系统的结构心血管系统的结构 0=心血管系统心血管系统结构无变化；结构无变化；1=心血管系统心血管系统结构轻度损伤；结构轻度损伤； 2=心血管系统心血管系统结构中度损伤；结构中度损伤；3=心血管系统心血管系统结构重度损伤；结构重度损伤； 4=心血管系统心血管系统结构完全损伤结构完全损伤 1.2 免疫系统结构免疫系统结构 0=免疫系统结构免疫系统结构无变化；无变化；1=免疫系统结构免疫系统结构轻度损伤；轻度损伤； 2=免疫系统结构免疫系统结构中度损伤；中度损伤；3=免疫系统结构免疫系统结构重度损伤；重度损伤； 4=免疫系统结构免疫系统结构完全损

2、伤完全损伤 1.3 呼吸系统的结构呼吸系统的结构 0=呼吸呼吸系统结构无变化；系统结构无变化；1=呼吸呼吸系统结构轻度损伤；系统结构轻度损伤； 2=呼吸呼吸系统结构中度损伤；系统结构中度损伤；3=呼吸呼吸系统结构重度损伤；系统结构重度损伤； 4=呼吸呼吸系统结构完全损伤系统结构完全损伤 1.4 食道的结构食道的结构 0=食道食道结构无变化；结构无变化；1=食道食道结构轻度损伤；结构轻度损伤；2=食道食道结构中度损伤；结构中度损伤； 3=食道食道结构重度损伤；结构重度损伤；4=食道统食道统结构完全损伤结构完全损伤 1.5 胃的结构胃的结构 0=胃胃结构无变化；结构无变化；2=胃胃结构轻度损伤；结构轻度损伤；3=胃胃结构结构中度损伤；中度损伤； 3=胃胃结构重度损伤；结构重度损伤；4=胃统胃统结构完全损伤结构完全损伤 1.6 肠的结构肠的结构 0=肠肠结构无变化；结构无变化；1=肠肠结构轻度损伤；结构轻度损伤；2=肠肠结构中度损伤；结构中度损伤； 3=肠肠结构重度损伤；结构重度损伤；4=肠肠结构完全损伤结构完全损伤 1.7 肝的结构肝的结构 0=肝肝结构无变化；结构无变化；1=肝肝结构轻度

3、损伤；结构轻度损伤；2=肝肝结构中度损伤；结构中度损伤； 3=肝肝结构重度损伤；结构重度损伤；4=肝统肝统结构完全损伤结构完全损伤 1.8 内分泌腺的结构内分泌腺的结构 0=内分泌腺内分泌腺结构无变化；结构无变化；1=内分泌腺内分泌腺结构轻度损伤；结构轻度损伤； 2=内分泌腺内分泌腺结构中度损伤；结构中度损伤；3=内分泌腺内分泌腺结构重度损伤；结构重度损伤； 4=内分泌腺统内分泌腺统结构完全损伤结构完全损伤 1.9 泌尿系统的结构泌尿系统的结构 0=泌尿系统泌尿系统结构无变化；结构无变化；1=泌尿系统泌尿系统结构轻度损伤；结构轻度损伤； 2=泌尿系统泌尿系统结构中度损伤；结构中度损伤；3=泌尿系统泌尿系统结构重度损伤；结构重度损伤； 4=泌尿系统泌尿系统结构完全损伤结构完全损伤 二二 脏脏 器器 系系 统统 功功 能能 2.1 心脏功能心脏功能 0=无心脏病；无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；有心脏病，活动量不受限； 2=有心脏病，体力活动轻度受限；有心脏病，体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；有心脏病，体力活动明显受限； 4=有心脏病，不能从事任何体力活动有心脏病，

4、不能从事任何体力活动 2.2 血压功能血压功能 0=血压正常；血压正常；1=血压临界高值；血压临界高值；2=高血压病高血压病1级；级； 3=高血压病高血压病2级；级；4=高血压病高血压病3级级 2.3 呼吸功能呼吸功能 0=呼吸功能正常；呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能中度受限；呼吸功能中度受限； 3=呼吸功能重度受限；呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭呼吸衰竭 2.4 运动耐受功能运动耐受功能 0=运动耐受功能正运动耐受功能正常；常；1=运动耐受功能轻度受限运动耐受功能轻度受限； 2=运动耐受功能中度受限运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限运动耐受功能重度受限； 4=运动耐受功能完全受限运动耐受功能完全受限，必须休息必须休息 2.5 吞咽吞咽摄入摄入功能功能 0=30ml水水1次喝完，无呛咳；次喝完，无呛咳；1=30ml水水2次以上喝完，无呛咳；次以上喝完，无呛咳； 2=30ml水水1次喝完，有呛咳；次喝完，有呛咳；3=30ml水水2次以上喝完，有呛咳；次以上喝完，有呛咳； 4=30ml水频繁呛咳，难以喝完水频繁呛咳，难以喝完 2.6 消化功能

5、消化功能 0=消化功能正常；消化功能正常；1=消化功能轻度障碍；消化功能轻度障碍；2=消化功消化功能中度障碍；能中度障碍； 3=消化功能重障碍；消化功能重障碍；4=消化功能完全障碍消化功能完全障碍 2.7 血糖代谢功能血糖代谢功能 0=血糖正血糖正常；常；1=糖耐量受损糖耐量受损； 2=轻度糖尿病（空腹血糖轻度糖尿病（空腹血糖7.08.4mmol/L）； 3=中度糖尿病（空腹血糖中度糖尿病（空腹血糖8.411.1mmol/L）； 4=重度糖尿病（空腹血糖重度糖尿病（空腹血糖11.1mmol/L） T/SRMA2.5-2020 2.8 肾功肾功能能 0=肾功能正肾功能正常常（内生肌酐清除率（内生肌酐清除率80ml/min）； 1=肾功能轻度受损（内生肌酐清除率肾功能轻度受损（内生肌酐清除率5079ml/min）； 2=肾功能中度受损（内生肌酐清除率肾功能中度受损（内生肌酐清除率1049ml/min）； 3=肾功能严重受损（内生肾功能严重受损（内生肌酐清除率肌酐清除率10ml/min）； 4=无尿（内生肌酐清除率无尿（内生肌酐清除率0）； 三三 理理 解解 交交 流流 3.1 集中注意力做

6、事情集中注意力做事情 0=能够完成，无障碍；能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生时常不集中，影响生 活；活；3=经常出现，严重影响生活；经常出现，严重影响生活；4=不能完成不能完成 3.2 对重要事情的记忆能力对重要事情的记忆能力 0=无记忆障碍；无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；时常出现稍影响生活； 3=经常遗忘，严重影响生活；经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情完全无法记住重要事情 3.3 分析并解决日常生活问题分析并解决日常生活问题 0=独立解决；独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；偶尔出现问题不影响生活； 2=时常出现问题，影响生活；时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；经常出现，严重影响生活； 4=完全无法解决完全无法解决 3.4 学习一项新任务学习一项新任务 0=独立完成学习任务；独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；可基本完成，偶尔出现问题； 2=需他人协助，进度慢；需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；必须他人协助，学习效果

7、差； 4=很难或不能完成很难或不能完成 3.5 大致理解他人表达内容大致理解他人表达内容 0=完全理解；完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；基本理解，偶尔出现问题； 2=时常出现问题，影响生活；时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；经常出现问题，严重影响生活； 4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容通过任何方式都不能理解他人表达的内容 3.6 主动与他人交谈主动与他人交谈 0=完全能够；完全能够；1=基本可，偶有障碍；基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟纯，影响生活；时常出现反应迟纯，影响生活； 3=经常出现反应迟钝，影响生活；经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈完全无法与人交谈 四四 身身 体体 活活 动动 4.1 长时间站立长时间站立(30min） 0=独立完成站立；独立完成站立；1=间或有站立姿势；间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；需借助器具或在他人监护下站立； 3=必须借助器具或在他人协助下站立；必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立完全不能站立 4.2 坐下后站起坐下后站起 0=可以独立完成；可以独立完成；1=需在他

8、人语言指导或监护下完成；需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协需他人小部分协 助；助；3=需他人大量协助；需他人大量协助；4=不能完成不能完成 4.3 在住所内移动在住所内移动 0=独立在室内移动独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；需在他人监护下完成； 2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；偶尔需借助器具或他人协助下完成； 3=经常需借助器具或他人协助下完成；经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成无法完成 4.4 长距离步行长距离步行(1km） 0=独立完成；独立完成；1=不能完成不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；千米或需人从旁监护，以保证安全； 2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，某种程度上能参与， 整个过程需借助器具或他人协助；整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行完全不能步行 4.5 在住所外移动在住所外移动 0=能独立外出；能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；经常在他人协助下外出； 3=必须在他人协助下外出；必须在他人协助

9、下外出；4=因健康问题导致无法外出因健康问题导致无法外出 4.6 搬运、移动和操纵物品搬运、移动和操纵物品 0=独立完成；独立完成；1=基本可，偶有问题；基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；偶尔需他人协助； 3=必须在他人协助下完成；必须在他人协助下完成；4=无法完成无法完成 五五 自自 我我 照照 护护 5.1 洗澡洗澡 0=独立完成；独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护； 2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成； 3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成； 4=全部依赖他人完成全部依赖他人完成 5.2 穿着穿着 0=独立完成；独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护； 2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成； 3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成； 4=全部依赖他人完成全部依赖他人完成 5.3 进食进食 0=独立进食；独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；可完成，偶需他人从旁协助； 2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成； 3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成； 4=主要由他人喂食主要由他人喂食 5.4 独立生活一天及以上独立生活一天及以上 0=

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