苗建亭教授谈帕金森病痴呆的诊断与治疗

1、苗建亭 空军军医大学唐都医院神经内科,帕金森病痴呆的诊断与治疗研究进展,帕金森症候群+痴呆,？,帕金森病痴呆（Parkinsons disease dementia，PDD）,（1）帕金森病痴呆（PDD）是由帕金森病的病理改变所导致的痴呆，主要表现为PD发病1年或数年后出现缓慢进展的认知障碍和痴呆，而且影响患者的日常生活能力。 （2）帕金森病患者中痴呆患病率约为2040，是一般人群的46倍。帕金森病病程达10年的患者中约7080的患者最终发展为PDD。从帕金森病发病到痴呆的平均时间约为10年。 （3）临床表现以运动迟缓和姿势或步态障碍为主者易进展成痴呆，而以震颤表现为主者较少出现痴呆。,帕金森病痴呆（PDD）概述,帕金森病痴呆（PDD）,根据2007年国际运动障碍学会(MDS)制定的PDD临床诊断标准(Emre M，et a1Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinsons diseaseMov Disord2007 Sep 15;22(12):1689-707)，制定了中国PDD诊断与治疗指南。,

2、PDD临床表现,1、锥体外系症状：与非痴呆PD患者比较，PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见，而震颤相对少见，这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有关，因而这些患者对左旋多巴疗效相对不敏感。 2、认知障碍：通常认为PDD属于“皮质下痴呆”，但新近研究表明早中期PDD患者主要表现为“皮质下痴呆”，以执行能力下降更为突出；而晚期PDD患者兼具“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现异常。 3、精神行为异常：PDD患者可表现出多种精神行为症状，包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼动睡眠障碍等，其中以视幻觉和错觉更为常见。,帕金森病痴呆（PDD）诊断标准,一、PDD临床诊断必备条件： （1） 按照英国脑库PD诊断标准和2006年神经病学分会PD及运动障碍学组制定的PD诊断标准确诊的原发性PD； （2） 在此基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、家庭财务管理和药物服用等)。,二、支持PDD诊断条件： （1） 情绪或性格改变； （2）视幻觉； （3）日问过度睡眠； （

3、4） 各种形式的妄想及其他形式的幻觉。,帕金森病痴呆（PDD）诊断标准,三、不支持PDD诊断条件： （1）存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆(VaD)诊断； （2）脑卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展； （3）认知障碍可由明确的内科(系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等)、医源性因素(如服用抗胆碱能药物)或神经系统其他疾病解释。,帕金森病痴呆（PDD）诊断标准,一、临床很可能PDD(clinical probable PDD)： 在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项： 注意力障碍，可有波动性； 执行功能障碍； 视空间能力障碍； 自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。,帕金森病痴呆（PDD）诊断标准,二、临床可能的PDD(clinical possible PDD)： 在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上： 存在其他认知域功能障碍(非4中所列)，如阿尔茨海默病(AD)型记忆障碍(记忆贮存困难，经过提示不能改善)； 不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序； 存在可

4、导致认知损害的其他原因，但并不能解释该患者的认知障碍。,帕金森病痴呆（PDD）诊断标准,依据美国神经病学学会 (AAN) 2006年发表的关于对PD伴抑郁、精神症状和痴呆表现的评估及治疗实施方案，欧洲神经病学学会联合会(EFNS) 2007年制定的关于各种类型痴呆的治疗指南以及EFNS与MDS欧洲分会制定的晚期PD的治疗指南。,帕金森病痴呆（PDD）治疗方案,1、PDD患者应停用抗胆碱能药物(如苯海索)和金刚烷胺，并及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗。,帕金森病痴呆（PDD）治疗原则,2、多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺制剂控制运动症状，用最低的抗精神病制剂控制幻视等精神症状。,帕金森病痴呆（PDD）治疗原则,1、PDD锥体外系症状： （1）治疗原则与原发性PD治疗相同，多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。 （2）由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。 （3）单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂（司来吉兰）及儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂（恩他卡朋-珂丹）可诱发精神症状

5、，应谨慎应用。 （4）抗胆碱能药(如苯海索、金刚烷胺)对认知有损害，应尽量避免使用。,帕金森病痴呆（PDD）药物选择,2、认知障碍： （1）重酒石酸卡巴拉汀(rivastigmine)：可改善PDD患者的注意力、记忆力及执行功能(2个级证据，推荐水平B级)，对神经精神症状亦有不同程度的改善作用(推荐水平B级)。推荐治疗剂量为612 mg/d。 （2）多奈哌齐(donepezil)：循证医学证据(1个I级和1个级证据，推荐水平B级) 。推荐治疗剂量510 mg/d。 （3）主要的不良反应：为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，部分患者震颤症状可有轻到中度加重，其他锥体外系症状并无明显加重。,帕金森病痴呆（PDD）药物选择,1 Wesnes KA,et al. Memantineimproves attention and episodic memory inParkinsons diseasedementiaanddementiawith Lewy bodies. Int J Geriatr Psychiatry.2015 Jan;30(1):46-54. 2 Leroi I,et al. M

6、emantineimproves goal attainment and reduces caregiver burden inParkinsons diseasewithdementia. Int J Geriatr Psychiatry.2014 Sep;29(9):899-905. 3 Emre M, et al. Memantinefor patients withParkinsons diseasedementiaordementiawith Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol.2010 Oct;9(10):969-77. 4 Aarsland D, et al. Memantinein patients withParkinsons diseasedementiaordementiawith Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neuro

7、l.2009 Jul;8(7):613-8.,盐酸美金刚治疗PDD研究进展,针对美金刚治疗PDD，已有几项基于小样本随机、双肓、安慰剂对照研究，结果证实美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好，可提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能。 美金刚治疗PDD的疗效和安全性有待大样本临床试验进一步验证。,盐酸美金刚治疗PDD研究进展,3、幻视、错觉等精神症状： （1）应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂； （2）若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量； （3）若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。,帕金森病痴呆（PDD）药物选择,非经典抗精神病药物： （1）氯氮平(clozapine)能改善PDD患者视幻觉、妄想等精神症状，且无加重锥体外系症状的副作用(1个I级证据，1个级证据，推荐水平B级)。 （2）喹硫平(quetiapine)也可应用于PDD患者的精神症状治疗(1个级证据，推荐水平C级)。 （3）其他非经典的抗精神病

8、药物，如利培酮、奥氮平等明显加重锥体外系症状，并无改善PDD患者精神症状的作用，因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗(2个级证据，不推荐水平B级)。,帕金森病痴呆（PDD） 药物选择,4、抑郁：目前尚缺乏针对PDD患者抑郁症状的治疗研究。 （1）三环类抗抑郁药(阿米替林、丙咪嗪等)治疗PD患者的抑郁症状具有循证医学证据，但由于其抗胆碱能作用并不适用于PDD患者的治疗。 （2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是目前PD伴抑郁患者最常用的药物，但其抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药。由于SSRI类抗抑郁药副作用较轻，目前仍然是PDD患者伴抑郁症状时的推荐治疗药物，起始治疗6-12周，维持治疗4-9个月，密切观察可能的并发症。,帕金森病痴呆（PDD） 药物选择,帕金森病（PD）诊断标准的变迁,（1）1992年英国UK脑库帕金森病（PD）临床诊断标准英国PD脑库诊断标准沿用了二十七年。 （2）基于近20年PD基础与临床研究取得的进展，2015年10月国际运动障碍协会（MDS）在Movement Disorders发布两个PD诊断标准，一个用于临床诊断，一个用于prodromal的PD诊断。

9、1 MDSclinicaldiagnosticcriteriaforParkinsons disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 2 MDSresearchcriteriafor prodromalParkinsons disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11.,1、临床相关资料整理成四类： （1）帕金森症状（parkinsonism）； （2）支持标准； （3）绝对排除标准； （4）警示征象（Red flags）。 2、根据这几类证据，定出诊断强度： （1）临床确诊PD（clinically established PD）； （2）临床很可能PD（clinically probable PD）。,2015年MDS诊断标准 VS 1992年英国PD脑库诊断标准,与英国帕金森病学会脑库PD临床诊断标准相比，2015年国际运动障碍学会（MDS）制定的PD临床诊断标准，其纳入和支持标准更精简，可操作性和实用性均有所提高，但绝对排除标准和警示征象（red flags）数目较多。,2015年MDS诊断标准 VS 1992年英国PD脑库诊断标准,在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，参考了2015年国际运动障碍学会(MDS)推出的帕金森病临床诊断新标准，结合我国的实际，对我国帕金森病诊断标准进行了更新。,中国帕金森病的诊断标准(2016版),2011年版中国帕金森病痴呆的诊断与治疗指南亟待更新？,请各位指正,谢谢！,

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