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苗建亭教授谈帕金森病痴呆的诊断与治疗

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苗建亭教授谈帕金森病痴呆的诊断与治疗

苗建亭 空军军医大学唐都医院神经内科,帕金森病痴呆的诊断与治疗研究进展,帕金森症候群+痴呆,?,帕金森病痴呆(Parkinsons disease dementia,PDD),(1)帕金森病痴呆(PDD)是由帕金森病的病理改变所导致的痴呆,主要表现为PD发病1年或数年后出现缓慢进展的认知障碍和痴呆,而且影响患者的日常生活能力。 (2)帕金森病患者中痴呆患病率约为2040,是一般人群的46倍。帕金森病病程达10年的患者中约7080的患者最终发展为PDD。从帕金森病发病到痴呆的平均时间约为10年。 (3)临床表现以运动迟缓和姿势或步态障碍为主者易进展成痴呆,而以震颤表现为主者较少出现痴呆。,帕金森病痴呆(PDD)概述,帕金森病痴呆(PDD),根据2007年国际运动障碍学会(MDS)制定的PDD临床诊断标准(Emre M,et a1Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinsons diseaseMov Disord2007 Sep 15;22(12):1689-707),制定了中国PDD诊断与治疗指南。,PDD临床表现,1、锥体外系症状:与非痴呆PD患者比较,PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见,而震颤相对少见,这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有关,因而这些患者对左旋多巴疗效相对不敏感。 2、认知障碍:通常认为PDD属于“皮质下痴呆”,但新近研究表明早中期PDD患者主要表现为“皮质下痴呆”,以执行能力下降更为突出;而晚期PDD患者兼具“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现异常。 3、精神行为异常:PDD患者可表现出多种精神行为症状,包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼动睡眠障碍等,其中以视幻觉和错觉更为常见。,帕金森病痴呆(PDD)诊断标准,一、PDD临床诊断必备条件: (1) 按照英国脑库PD诊断标准和2006年神经病学分会PD及运动障碍学组制定的PD诊断标准确诊的原发性PD; (2) 在此基础上,1年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍,且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、家庭财务管理和药物服用等)。,二、支持PDD诊断条件: (1) 情绪或性格改变; (2)视幻觉; (3)日问过度睡眠; (4) 各种形式的妄想及其他形式的幻觉。,帕金森病痴呆(PDD)诊断标准,三、不支持PDD诊断条件: (1)存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据,且符合临床可能的血管性痴呆(VaD)诊断; (2)脑卒中后3个月内出现的认知障碍,或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展; (3)认知障碍可由明确的内科(系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等)、医源性因素(如服用抗胆碱能药物)或神经系统其他疾病解释。,帕金森病痴呆(PDD)诊断标准,一、临床很可能PDD(clinical probable PDD): 在必备条件基础上,无不支持诊断条件存在,且具备以下4项认知障碍中的至少2项: 注意力障碍,可有波动性; 执行功能障碍; 视空间能力障碍; 自由回忆功能障碍,给予提示后可改善。,帕金森病痴呆(PDD)诊断标准,二、临床可能的PDD(clinical possible PDD): 在必备条件基础上,无不支持诊断条件存在,具有下列1项或以上: 存在其他认知域功能障碍(非4中所列),如阿尔茨海默病(AD)型记忆障碍(记忆贮存困难,经过提示不能改善); 不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序; 存在可导致认知损害的其他原因,但并不能解释该患者的认知障碍。,帕金森病痴呆(PDD)诊断标准,依据美国神经病学学会 (AAN) 2006年发表的关于对PD伴抑郁、精神症状和痴呆表现的评估及治疗实施方案,欧洲神经病学学会联合会(EFNS) 2007年制定的关于各种类型痴呆的治疗指南以及EFNS与MDS欧洲分会制定的晚期PD的治疗指南。,帕金森病痴呆(PDD)治疗方案,1、PDD患者应停用抗胆碱能药物(如苯海索)和金刚烷胺,并及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗。,帕金森病痴呆(PDD)治疗原则,2、多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾,一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化,治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺制剂控制运动症状,用最低的抗精神病制剂控制幻视等精神症状。,帕金森病痴呆(PDD)治疗原则,1、PDD锥体外系症状: (1)治疗原则与原发性PD治疗相同,多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。 (2)由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状,不列入PDD的一线治疗药物。 (3)单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂(司来吉兰)及儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂(恩他卡朋-珂丹)可诱发精神症状,应谨慎应用。 (4)抗胆碱能药(如苯海索、金刚烷胺)对认知有损害,应尽量避免使用。,帕金森病痴呆(PDD)药物选择,2、认知障碍: (1)重酒石酸卡巴拉汀(rivastigmine):可改善PDD患者的注意力、记忆力及执行功能(2个级证据,推荐水平B级),对神经精神症状亦有不同程度的改善作用(推荐水平B级)。推荐治疗剂量为612 mg/d。 (2)多奈哌齐(donepezil):循证医学证据(1个I级和1个级证据,推荐水平B级) 。推荐治疗剂量510 mg/d。 (3)主要的不良反应:为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,部分患者震颤症状可有轻到中度加重,其他锥体外系症状并无明显加重。,帕金森病痴呆(PDD)药物选择,1 Wesnes KA,et al. Memantineimproves attention and episodic memory inParkinsons diseasedementiaanddementiawith Lewy bodies. Int J Geriatr Psychiatry.2015 Jan;30(1):46-54. 2 Leroi I,et al. Memantineimproves goal attainment and reduces caregiver burden inParkinsons diseasewithdementia. Int J Geriatr Psychiatry.2014 Sep;29(9):899-905. 3 Emre M, et al. Memantinefor patients withParkinsons diseasedementiaordementiawith Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol.2010 Oct;9(10):969-77. 4 Aarsland D, et al. Memantinein patients withParkinsons diseasedementiaordementiawith Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol.2009 Jul;8(7):613-8.,盐酸美金刚治疗PDD研究进展,针对美金刚治疗PDD,已有几项基于小样本随机、双肓、安慰剂对照研究,结果证实美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好,可提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能。 美金刚治疗PDD的疗效和安全性有待大样本临床试验进一步验证。,盐酸美金刚治疗PDD研究进展,3、幻视、错觉等精神症状: (1)应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂; (2)若症状仍无改善,则将左旋多巴逐渐减量; (3)若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化,则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物,并争取以最小剂量获得最佳疗效。,帕金森病痴呆(PDD)药物选择,非经典抗精神病药物: (1)氯氮平(clozapine)能改善PDD患者视幻觉、妄想等精神症状,且无加重锥体外系症状的副作用(1个I级证据,1个级证据,推荐水平B级)。 (2)喹硫平(quetiapine)也可应用于PDD患者的精神症状治疗(1个级证据,推荐水平C级)。 (3)其他非经典的抗精神病药物,如利培酮、奥氮平等明显加重锥体外系症状,并无改善PDD患者精神症状的作用,因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗(2个级证据,不推荐水平B级)。,帕金森病痴呆(PDD) 药物选择,4、抑郁:目前尚缺乏针对PDD患者抑郁症状的治疗研究。 (1)三环类抗抑郁药(阿米替林、丙咪嗪等)治疗PD患者的抑郁症状具有循证医学证据,但由于其抗胆碱能作用并不适用于PDD患者的治疗。 (2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是目前PD伴抑郁患者最常用的药物,但其抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药。由于SSRI类抗抑郁药副作用较轻,目前仍然是PDD患者伴抑郁症状时的推荐治疗药物,起始治疗6-12周,维持治疗4-9个月,密切观察可能的并发症。,帕金森病痴呆(PDD) 药物选择,帕金森病(PD)诊断标准的变迁,(1)1992年英国UK脑库帕金森病(PD)临床诊断标准英国PD脑库诊断标准沿用了二十七年。 (2)基于近20年PD基础与临床研究取得的进展,2015年10月国际运动障碍协会(MDS)在Movement Disorders发布两个PD诊断标准,一个用于临床诊断,一个用于prodromal的PD诊断。 1 MDSclinicaldiagnosticcriteriaforParkinsons disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 2 MDSresearchcriteriafor prodromalParkinsons disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11.,1、临床相关资料整理成四类: (1)帕金森症状(parkinsonism); (2)支持标准; (3)绝对排除标准; (4)警示征象(Red flags)。 2、根据这几类证据,定出诊断强度: (1)临床确诊PD(clinically established PD); (2)临床很可能PD(clinically probable PD)。,2015年MDS诊断标准 VS 1992年英国PD脑库诊断标准,与英国帕金森病学会脑库PD临床诊断标准相比,2015年国际运动障碍学会(MDS)制定的PD临床诊断标准,其纳入和支持标准更精简,可操作性和实用性均有所提高,但绝对排除标准和警示征象(red flags)数目较多。,2015年MDS诊断标准 VS 1992年英国PD脑库诊断标准,在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上,参考了2015年国际运动障碍学会(MDS)推出的帕金森病临床诊断新标准,结合我国的实际,对我国帕金森病诊断标准进行了更新。,中国帕金森病的诊断标准(2016版),2011年版中国帕金森病痴呆的诊断与治疗指南亟待更新?,请各位指正,谢谢!,

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