便秘临床路径(县级医院版)
5页1、慢性便秘临床路径一、慢性便秘临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为便秘(ICD-10:K59.001)。(二)诊断依据。参照中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)(胃肠病学2O13,18(10):605-612)。1.临床症状:排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。2.慢性便秘的病程至少6个月。(三)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K59.001 便秘(单纯性)的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(四)标准住院日。标准住院日为34日(五)住院期间的检查项目。1.必需的检查项目(1)血常规、大便常规潜血(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒)(3)胸片、心电图、腹部超声(4)结肠镜检查(和活检病理学检查)2.根据患者病情进行的检查项目(1)腹部立卧位平片(2)腹部盆腔CT(3)血淀粉酶、肿瘤标志物(六)治疗方案的选择。1.一般治
2、疗:包括增加纤维素和水分摄入,建立良好排便习惯等。2.药物治疗:根据病情需要,选用泻药(聚乙二醇、乳果糖、欧车前等),必要时短期服用刺激性泻药,可服用促动力药物普卢卡必利。粪便干结嵌塞者可使用灌肠药和栓剂。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。无(八)手术日。无(九)术后恢复。无(十)出院标准。明确诊断,排除其他疾病,可正常排便。(十一)变异及原因分析。1.临床症状改善不明显,调整药物治疗,导致住院时间延长。 2.合并其他疾病,导致住院时间延长。3.检查发现结肠癌肿、小肠癌肿、克罗恩病、结核等,则退出本路径,转入相应临床路径。二、慢性便秘临床路径表单适用对象:第一诊断慢性便秘_(ICD-10:K59.001);患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 4-5 天时间住院第天住院第天住院第3天住院第4-5天诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 排除肠梗阻 对患者进行结肠镜检查宣教 上级医师查房 完成入院检查 完成上级医师查房记录等病历书写 关注患者血液和粪便检查结果 调整饮食,药物治疗,保持排便通畅 做好结
3、肠镜检查前准备 住院医师完成病程记录 完成结肠镜等检查 观察有无结肠镜并发症 注意排便情况和腹部体征 上级医师查房,决定患者能否出院 通知患者及家属准备出院,交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 流质 对症支持治疗临时医嘱: 血常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 胸片、心电图、腹部超声 结肠镜检查前感染筛查项目 其他项目(酌情):血淀粉酶、肿瘤标志物、腹部立卧位平片等长期医嘱: 消化内科护理常规 流食 对症支持治疗临时医嘱: 当日做肠道准备,晚上服用泻剂 次日晨禁食长期医嘱: 消化科护理常规 软食 适当给予泻剂临时医嘱: 出院带药 门诊随访护理工作 二级护理 介绍病房环境、设施和设备 指导患者流质饮食 入院护理评估(包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估) 药物指导,遵医嘱给药 检查指导(胸片/心电图/超声) 遵医嘱留取静脉血化验 入院宣教 二级护理 心理与生活护理 内镜检查宣教及内镜检查前准备(如肠道准备) 指导患者饮食(当日流质,嘱次日晨禁食) 一级护理 观察患者生命体征变化 观察有无并发症发生 需要时,遵医嘱协助患者使用泻剂 饮食指导(软食为主) 出院指导(包括家庭自我护理、合理饮食、药物指导等) 指导和协助患者及家属办理出院手续 制定门诊随访计划变异无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因:护士签名医师签名
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