您所在位置：网站首页 > 医学/心理学 > 护理学护理文件书写质量考核标准（护理记录单）【三级医院标准】

护理文件书写质量考核标准（护理记录单）【三级医院标准】

2页

卖家[上传人]：沧海****3

文档编号：128330099

上传时间：2020-04-20

文档格式：PDF

文档大小：105.41KB

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

0 金贝

/ 2 举报版权申诉马上下载

文本预览

下载提示

常见问题

1、护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准护理记录单护理记录单年年月月日日科室科室检查人检查人项目项目内容及要求内容及要求分值分值检查方法检查方法检查情况检查情况扣分扣分基本基本原则原则 1 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写 3分 2 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名实习进修期间或试用期护理人员书写的护理文书应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 4分 3 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录 3分 4 楣栏一般项目栏特殊项目栏底栏均使用蓝色蓝黑色或黑色水笔书写 4分 5 护理记录内容需客观准确及时规范并且使用医学术语文字工整清晰表达准确标点符号正确 3分 6 各项眉栏和日期填写齐全准确规范无刮粘涂等现象 3分 2020分分现场查阅一般一般记录记录要求要求 1 入院患者需建立护理记录单 5分 2 护理记录应包括日期时间生命体征病情观察护理措施及效果 5分 3 病情观察护理措施及效果记录均应简明扼要重点突出护理措施要体现时效性和个体性 1

2、0分 1 首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成主要记录入科时间主诉主要症状及体征心理状态给予的主要治疗和护理措施专科护理指导健康宣教等 5 分 2 病程记录应客观的反映护理工作的连续性并记录患者在住院期间的治疗护理病情变化护理措施和效果等 5分 4 根据患者的护理级别病情变化特殊治疗与护理措施等及时完善护理记录 5分 1 特级护理患者按照相关要求每小时至少记录一次 2分 2 一级护理患者除写首次记录和出院小结之外病情稳定者每周至少记录一次患者病情发生变化和需要进行特殊检查治疗时随时记录记录内容原则只记录病情观察专科护理措施健康指导等 2分 3 二级护理三级护理患者书写首次记录和出院小结患者病情发生变化和或需要进行特殊检查治疗时随时记录 1分 5 根据医嘱记录出入量并进行小结总结将总结量记录与体温单的相应栏内 5分 6 夜班除上述各项要求外还应记录患者在夜间睡眠情况 5分 7 出院记录应记录患者出院时的病情出院诊断出院指导等 5分 4040分分现场查阅特殊特殊记录记录 1 医嘱开具病重病危

3、者均需护理计划且护理措施落实到位 5分 1 护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的内打选择护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核及时修改或补充并签字 3分 2 各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施如病情发生变化时当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划此护理计划单不归档 2分 2 凡医嘱开具病重或病危者护士应严密观察患者的病情变化治疗护理及效果等并根据专科护理特点做好相关的记录体现时效性做什么记什么每班至少记录一次病情发生变化时随时记录 5分 3 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记 5分 4 转科患者有转出记录和转入记录 5分 5 死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间精确到分钟并与医疗记录保持一致 5分 6 手术患者的护理记录 12分 1 术前护理记录应记录手术名称术前准备情况术前健康教育术前用药和特殊病情变化等 2分 2 术后护理记录应重点记录麻醉方式手术名称患者返回时间麻醉清醒状态生命体征术后体位伤口引流等情况 10分局麻术

4、后患者当班护士根据病情做好相关记录病情发生变化时随时记录 2分静脉复合臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化并做好相关记录白班夜班病情发生变化时随时记录 3分硬腰联合全麻术后患者需按以下要求书写 5分 a 术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次 6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次直至观察术后24小时后如患者生命体征平稳方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征 1分 b 如患者有引流管尿管等应详细观察引流管是否通畅固定是否良好及引流液的性质量等并做好相关记录 1分 c 观察伤口敷料阴道出血等并做好相关记录 1分 d 根据医嘱记录出入量 1分 e 病情发生变化时随时记录 1分注 b c如患者病情稳定者则每班次至少记录一次 7 产科护理记录 3分 1 产前应记录胎位胎心宫缩等 1分 2 产后应记录分娩时间方式及阴道出血排尿等情况以及婴儿性别有无窒息畸形等情况且监测12小时有记录病情发生变化时随时记录 2分 4040分分现场查阅标准分标准分 100100分分得分得分注本考核标准中所涉及到的项目如护理病历中不存在则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中

《护理文件书写质量考核标准（护理记录单）【三级医院标准】》由会员沧海****3分享，可在线阅读，更多相关《护理文件书写质量考核标准（护理记录单）【三级医院标准】》请在金锄头文库上搜索。

点击阅读更多内容

TA的资源