护理文件书写质量考核标准（护理记录单）【三级医院标准】

护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准 护理记录单护理记录单 年年 月月 日日 科室科室 检查人检查人 项目项目内容及要求内容及要求分值分值 检查方法检查方法检查情况检查情况扣分扣分 基本基本 原则原则 1 护理文书应按照卫生部颁发的 病历书写基本规范 要求书写 3分 2 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名 实习 进修期间或试用期护理人 员书写的护理文书 应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 4分 3 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 3分 4 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏 底栏均使用蓝色 蓝黑色或黑色水笔书写 4分 5 护理记录内容需客观 准确 及时 规范 并且使用医学术语 文字工整清晰 表达准确 标点符号正确 3分 6 各项眉栏和日期填写齐全 准确 规范 无刮 粘 涂等现象 3分 2020分分现场查阅 一般一般 记录记录 要求要求 1 入院患者需建立护理记录单 5分 2 护理记录应包括 日期 时间 生命体征 病情观察 护理措施及效果 5分 3 病情观察 护理措施及效果记录均应简明扼要 重点突出 护理措施要体现时效性和个体 性 10分 1 首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成 主要记录入科时间 主诉 主 要症状及体征 心理状态 给予的主要治疗和护理措施 专科护理指导 健康宣教等 5 分 2 病程记录应客观的反映护理工作的连续性 并记录患者在住院期间的治疗 护理 病 情变化 护理措施和效果等 5分 4 根据患者的护理级别 病情变化 特殊治疗与护理措施等 及时完善护理记录 5分 1 特级护理患者 按照相关要求每小时至少记录一次 2分 2 一级护理患者 除写首次记录和出院小结之外 病情稳定者每周至少记录一次 患者 病情发生变化和需要进行特殊检查 治疗时 随时记录 记录内容原则只记录病情观察 专 科护理措施 健康指导等 2分 3 二级护理 三级护理患者 书写首次记录和出院小结 患者病情发生变化和 或需要进 行特殊检查 治疗时 随时记录 1分 5 根据医嘱记录出入量 并进行小结 总结 将总结量记录与体温单的相应栏内 5分 6 夜班除上述各项要求外 还应记录患者在夜间睡眠情况 5分 7 出院记录应记录患者出院时的病情 出院诊断 出院指导等 5分 4040分分现场查阅 特殊特殊 记录记录 1 医嘱开具 病重 病危 者 均需护理计划 且护理措施落实到位 5分 1 护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单 由责任护士或当班护士结合患者的病情 在表格的 内打 选择 护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核 及时 修改或补充 并签字 3分 2 各班护士根据 护理计划严格落实各项护理措施 如病情发生变化时 当班护士则应根据病情进行修改和补 充护理计划 此护理计划单不归档 2分 2 凡医嘱开具 病重 或 病危 者 护士应严密观察患者的病情变化 治疗 护理及效果 等 并根据专科护理特点做好相关的记录 体现时效性 做什么记什么 每班至少记录一 次 病情发生变化时随时记录 5分 3 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记 5分 4 转科患者有 转出记录 和 转入记录 5分 5 死亡护 理记录必须准确记录患者死亡的具体时间 精确到分钟 并与医疗记录保持一致 5分 6 手术患者的护理记录 12分 1 术前护理记录应记录手术名称 术前准备情况 术前健康教育 术前用药和特殊病情 变化等 2分 2 术后护理记录应重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回时间 麻醉清醒状态 生命 体征 术后体位 伤口 引流等情况 10分 局麻术后患者 当班护士根据病情做好相关记录 病情发生变化时随时记录 2分 静脉复合 臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化 并做好相关记录 白班 夜班 病情发生变化时随时记录 3分 硬腰联合 全麻术后患者需按以下要求书写 5分 a 术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次 6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次 直至观察术后24小时后 如患者生命体征平稳 方可停止生命体征的监测或根据 医嘱监测生命体征 1分 b 如患者有引流管 尿管等 应详细观察引流管是否通畅 固定是否良好及引流液的性质 量等 并做好相关 记录 1分 c 观察伤口敷料 阴道出血等 并做好相关记录 1分 d 根据医嘱记录出入量 1分 e 病情发生变化时随时记录 1分 注 b c如患者病情稳定者 则每班次至少记录一次 7 产科护理记录 3分 1 产前应记录胎位 胎心 宫缩等 1分 2 产后应记录分娩时间 方式及阴道出血 排尿等情况以及婴儿性别 有无窒息 畸形 等情况 且监测12小时 有记录 病情发生变化时 随时记录 2分 4040分分 现场查阅 标准分标准分 100100分分得分得分 注 本考核标准中所涉及到的项目 如护理病历中不存在 则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中