职业暴露防护与处置彭云

1、职业暴露的防护和处置 萍乡市第二人民医院彭云 内容提要 1 2 3 概念和现状 职业暴露的防护 职业暴露的处置 相关法律法规 医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则 试行 2004年狂犬病暴露预防处置操作指南 2007年 狂犬病暴露后处置工作规范 2009年 血源性病原体职业接触防护导则 2009年 慢性乙型肝炎防治指南更新版 2011年 中国丙型肝炎医院感染防控指南 2012年 职业暴露概念 广义职业暴露指医务人员在从事临床诊疗 护理 检测以及科学实验等职业活动中被物理 化学或生物等有害因素影响 直接或间接对身体健康造成损害甚至危及生命的情况 狭义职业暴露指医务人员在从事诊疗 护理等工作的过程中意外被艾滋病 乙型 丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的的血液 体液污染了皮肤或者粘膜 或者被含有病原体的血液 体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤 有可能被感染的情况 职业暴露类型 1 感染性职业暴露 医务人员在工作过程中因针刺伤 锐器伤 黏膜或破损的皮肤接触了患者具有传染性的血液 体液 分泌物 排泄物等可能被感染的情况 2 放射性职业暴露 医务人员在工作过程中接触放射线 激光等各种物理

2、因素引起的疾病 3 化学性职业暴露 医务人员在消毒 治疗 换药等操作过程中频繁接触各种消毒剂 清洁剂 药物及有害物质等容易引起各种各样的疾病 感染性职业暴露常见疾病 血液传播 HBV HCV AIDS 梅毒等呼吸道传播 SARS 结核分枝杆菌 流感病毒等消化道传播 幽门螺杆菌 甲肝 戊肝 沙门菌 志贺菌 轮状病等接触传播 多重耐药菌株 急性病毒性结膜炎 带状疱疹等 职业暴露危害 1 身体危害 30多种病原体可通过针刺伤传播 其中最常见 危害最大的是人类免疫缺陷病毒 乙肝病毒 丙肝病毒 只需0 004毫升带乙肝病毒的血液就足以使护士感染乙肝 艾滋病病毒平均感染率0 33 丙肝感染率是1 8 职业暴露危害 2 心理危害 紧张 悲观情绪 恐惧 抑郁 焦虑 敌对不良心理 心理承受能力不足 3 经济危害 初始治疗费用 随访治疗费用 工时损伤费用 2 40 暴露于HBV3 10 暴露于HCV0 2 0 5 暴露于HIV 暴露风险 HBVHBeAg阳性30 HBeAg阴性1 6 HCV1 8 0 7 HIV0 3 0 2 0 5 感染风险 职业暴露感染现状 国外数据显示 HBV 截至2000年全球因

3、针刺伤感染HBV66000人次 HCV 截至2000年全球因针刺伤感染HCV16000人次 其中受血者或接受血制品 血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50 60 HIV 截止2011年底 全球HIV携带者已达3400万 据估计有1000名医务人员因职业暴露感染HIV 国内数据显示 3年以内的医院新职工锐器伤发生率高达95 66 报告者仅占7 67 锐器伤发生率 美国27 5 英国38 台湾74 8 针刺伤是一种皮肤深部的足以使受害者出血的意外伤害 是导致医务人员发生血源性传播疾病最主要的危险因素 是经血传播病原体的主要途径 是临床医疗护理工作中最常见的职业伤害 护士是针刺伤发生率最高的职业群体达80 医生28 技术人员15 针刺伤 外科手术刀 Panlilio AL et al EstimateoftheAnnualNumberofPercutaneousInjuriesinU S HealthcareWorkers 4thDecennialConference March5 9 2000 职业暴露感染因素 病人的病毒载量水平针头刺入的位置与深度 针头的类型污染针头的血量患

4、者的疾病严重程度接触时间的长短所暴露人员的免疫功能 针刺伤发生原因 操作者操作不规范操作时注意力不集中操作环境光线不充足操作环境秩序紊乱操作者对环境不熟悉工作繁忙 情绪急躁护士对针刺伤的危害认识不足缺乏防范知识的系统教育 针刺伤发生原因 穿刺包 治疗盘里已经污染的针头未及时处理患者输液后针头没有在第一时间处理将患者的血液 体液标本从注射器中注入标本容器中将使用后的针头留在患者的床上或者仍在地上或非耐刺的容器内 手术室护士在传递器械时动作不规范器械摆放不合理自我防护意识淡漠危险的回套动作 职业暴露防护措施 不同传播途径疾病医护人员的防护 不同传播途径疾病医护人员的防护 不同传播途径疾病医护人员的防护 标准预防 定义 认定所有患者的血液 体液 分泌物 排泄物均有传染性 接触上述物质时均需采取防护措施 特点 1 既要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性疾病的传播2 强调双向防护 既要防止疾病从患者传染到医务人员 也要防止疾病从医务人员传染到患者 3 根据疾病的传播途径 采取接触 空气 飞沫隔离措施 标准预防措施 小心利器刺伤 手卫生 WHO安全注射 A 对接受注射者无害B 对卫生保健人员不

5、构成任何危害C 注射产生的废弃物不对社会构成危害 使用前 使用后 良好的医疗环境 光线明亮 防护用品 工作强度 工作台布置 BDEclipse Needle 减少不必要的锐器使用 无针系统 禁止回套针帽 如果没有可利用的条件 可用单手操作手法 规范操作 正确使用锐器盒 针刺伤的防护措施 对用过的针头不要重复使用 并尽快进行安全处置 放在锐器盒中 锐器盒 不能装的太满 原则上不超过放容器的3 4 不用手传递锐器 针头 禁止用双手接触针头 禁止用手将已经用过的针头从针栓上分离 针刺伤的防护措施 针头不能随意乱放在病人床上 床头柜上 病房地面上 医疗垃圾袋中 更不能与生活垃圾混放 做好标准预防 操作时集中注意力 保持光线充足 给意识不清的病人进行操作时不要慌张 针刺伤的防护措施 严格禁止回套针帽 这是最危险的动作 手术室护士合正确传递器械 合理摆放器械 重视针刺伤的危害 加强教育 改变其危险的工作行为 注意劳逸结合 保持身心健康 采取科学排班 减少护士的心理压力和职业压力 职业暴露防护系统 美国CDC的评定表明 62 88 的锐器伤害是可以预防的 原始资料和相关文件完整存档 职业暴露处理流程

6、 暴露部位紧急处理 用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 如有伤口 应当由近心端向远心端轻轻挤压 避免挤压伤口局部 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂水和流动水清洗 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如70 的乙醇 0 2 的安尔碘或0 5 的聚维酮碘进行消毒并包扎伤口 被暴露的黏膜 应当用反复用生理盐水冲洗干净 被犬 猫等宿主动物 包括被狂犬病患者或疑似狂犬病患者 咬 抓伤后 凡不能确定伤人动物为健康动物的 应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时 只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理 1 伤口冲洗 用肥皂水或清水彻底冲洗至少15分钟 2 消毒处理 彻底冲洗后用2 3 碘酒 碘伏 或者75 酒精涂擦伤口 如伤口碎烂组织较多 应当首先予以清除 伤口处理 3 冲洗消毒后的伤口处理 如伤口情况允许 应当尽量避免缝合 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时 确需缝合的 在完成清创消毒后 应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射 使抗体浸润到组织中 以中和病毒 数小时后 不少于2小时 再行缝合和包扎 伤口深而大者应当放置引流

7、条 以利于伤口污染物及分泌物的排出 伤口较深 污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等 以控制狂犬病病毒以外的其他感染 伤口处理 暴露级别 暴露源 暴露类型 暴露风险评估 一级暴露 二级暴露 体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜 暴露量小且暴露时间较短 暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜 暴露量大且暴露时间较长 或者为暴露源刺伤 割伤皮肤 但损伤程度较轻 为表皮擦伤或针刺伤 暴露源刺伤或割伤皮肤 但损伤程度较重 为深部伤口或割伤物有明显可见的血液 HIV病毒载量评估 追踪检测 当日 HCVRNA 4周 HCVRNA 3个月 6个月 当日 4周 8周 12周 6个月 当日 3个月 6个月 当日 10周 抗HIV 抗HBeAg 抗HCV 梅毒抗体 6周 梅毒抗体 当日 梅毒抗体 6周 当日 梅毒抗体 10周 6周 当日 梅毒抗体 10周 6周 当日 梅毒抗体 10周 6周 当日 梅毒抗体 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 6个月

8、3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 12周 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 6个月 12周 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 6个月 12周 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 抗HCV 6个月 12周 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 当日 HCVRNA 抗HCV 6个月 12周 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日

9、 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 4周 HCVRNA 当日 HCVRNA 抗HCV 6个月 12周 8周 4周 当日 抗HIV 6个月 3个月 当日 抗HBeAg 10周 6周 当日 梅毒抗体 暴露源病原体阳性 预防用药 有皮肤 黏膜损伤者应立即肌注破伤风抗毒素1500U暴露源HBsAg阳性或不明时 1 未接种乙肝疫苗或近1年HBs Ab 10mIU mL的被暴露者 立即一次性肌内注射乙肝免疫球蛋白200 400U 同时在不同部位开始接种乙肝疫苗 剂量为每次20ug 0 1个月 6个月 2 近年HBs Ab 10mIU mL的被暴露者不需要注射乙肝免疫球蛋白 可一次性注射乙肝疫苗20ug 暴露源HCV阳性不推荐采用暴露后预防措施 预防用药暴露源HIV阳性或不明时 1 暴露源抗HIV阳性 被暴露者应在4小时内尽快开始抗HIV药物的预防性治疗 最迟不超过24小时 但即使超过24小时 也应实施预防性用药 持续治疗4周 同时对药物的毒性进行监测和处理 2 暴露源HIV不明 被暴露者可权衡暴露程度和抗HIV药物的毒副作用等 选用基础治疗方案或仅追踪观察 3 暴露源HIV阴性 不需特殊处理 4 疑为窗口期者追踪观察 狂犬病暴露后狂犬病疫苗接种 1 原则上越早越好 一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病 孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗 2 接种程序 一般于暴露的0 3 7 14 28日各注射狂犬病疫苗1个剂量 选择上臂三角肌肌内注射 禁止臀部注射 3 对于III类暴露及免疫功能低下者II类以上的暴露 接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白 预防用药 梅毒预防用药暴露源为梅毒相关检验阳性者 可暂不给予预防用药 对于要求预防用药的被暴露者 推荐以下预防用药方案 1 苄星青霉素 长效青霉素 240万U 肌肉注射 每周一次 连续3周 2 青霉素过敏者 红霉素片0 5g 口服 每日3次 连续服用15日 预防用药 HIV预防性用药推荐方案 职业暴露监测系统的建立 每例职业暴露发生原因分析 何种操作 何种器具等每例改进建议改进措施的落实跟进记录 职业暴露的相关文件 职业暴露个案登记 请完整存档 Thanks

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