糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用-董卫平

1、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用菏泽市立医院呼吸科董卫平糖皮质激素概念n糖皮质激素（glucocorticoid）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。糖皮质激素药理作用1.抗炎2.抗过敏3.抗纤维化4.免疫抑制5.抗毒素及抗休克糖皮质激素的分类n短效：氢化可的松、可的松。n中效：强的松、强的松龙、甲基强的松龙。n长效：地塞米松、倍他米松等药。糖皮质激素剂量换算可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5呼吸疾病激素的用药方法1.吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。2.口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。3.静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（ICS）的剂型l气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂（DPI

2、）:布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)l溶液:布地奈德雾化混悬液。l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂动剂合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克令舒布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg次2次日儿童：0.5mg次2次日不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口腔咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁患儿生长发育。注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病激素治疗的临床应用1.支气管哮喘2.特发性间质性肺炎（IIP）3.肉芽肿性疾病（结节病等）4.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）6.肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）7.肺血管炎（Wegener肉芽

3、肿等）8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.肺孢子菌肺炎（PCP）10.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。l干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；l增加细胞膜上2受体的合成。正常人哮喘哮喘的激素治疗-吸入给药l适应症：吸入激素（ICS）是预防哮喘发作的首选推荐用药。l常用剂型：布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德501000gd，丙酸氟替卡松250-500gd能较好的控制哮喘.l妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级）哮喘的激素治疗-口服给药l适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。l常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲强龙。l推荐剂量：泼尼松0.5-1mgkgd或泼尼松龙4050mg天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。l起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者

4、推荐口服激素代替静脉给药。l维持剂量：泼尼松10mgd。哮喘的激素治疗-静脉给药l适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。l治疗原则：尽早静脉给予激素，并给予氧疗、速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。l常用激素剂量及方法：甲强龙：40mg次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mgd）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲强龙8mgbid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mgd），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。病例分享l患者男38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘”。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。l入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次分，脉搏120次分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣

5、音。l肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。l血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。l胸片及心电图正常。问题该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况应首选以下哪种药物？1.氢化可的松注射液静脉注射2.中剂量ICS长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠3.甲强龙氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4.醋酸地塞米松注射液静脉注射问题该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况应首选以下哪种药物？1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释）2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘)3.甲强龙氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用）特发性间质性肺炎激素治疗l适应症：NSIP、DIP及COP；IPF急性加重期；UIPIPF激素疗效较差。lNSIP、DIP、COP、UIPIPF：泼尼松0.5mgkgd（或等效剂量泼尼松龙甲强龙）口服4周；泼尼松0.25mgkgd8周；减量至泼尼松0.125mgkgd。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg

6、d。UIPIPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。lIPF急性加重期：可试用甲强龙5001000mgd冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。l治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。肉芽肿疾病-结节病激素治疗l适应症：危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。l方法：初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙甲强龙），重者：泼尼松40-60mgd或lmgkgd治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。l疗程：一般应维持至少1年。放射性肺炎激素治疗l治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mgd口服或1mgkgd，症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程36周；重症：甲强龙40-80mgd静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲强龙或泼尼松。l激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗l适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。l治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型：泼尼松30

7、60mgd或甲强龙24-48mgd，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。l亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。l慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗l适应症：1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。l激素治疗方法：1、FEV114天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。l大剂量激素可能增加ARDS感染机率。呼吸疾病激素使用原则l紧急治疗：3Ls原则：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太长(Long)。多静脉用药。l短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠甲强龙）；治疗时间一般10天；无激素依赖者可很快停药。l长期治疗：选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲强龙等）；采用1次早或隔天疗法；最佳、最小维持剂量。l药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲强龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁忌。l如并发感染：同时抗生素抗结核治疗。总结-呼吸疾病激素的治疗激素作为首选治疗：支气管哮喘；特发性间质性肺炎（NSIP、DIP及COP）；结节病（累及眼部等脏器及症状明显2期及3期）；外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作为辅助治疗：重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及AECOPD；变应反应性支气管肺曲菌病（ABPA）；ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；肺孢子菌肺炎（PCP）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并感染性休克。谢谢！

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