住院医师规范化培训结业理论考核:外科学
49页1、第第 1 12 2 部分部分外外科学科学 1 第第二二章章 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 细胞外液和细胞内液的渗透压相等,正常血浆渗透压为 290310mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、 外液平衡具有非常重要的意义。 酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓 冲系统以 HCO3 -/H 2C03最为重要。两者比值 HCO3 -/H 2C03=20:1。 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型: (一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比 例地丧失,因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液 的量一般不发生变化。 治疗:可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水,使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量 相仿,用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水,可引起高氯性酸中毒的危险。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失,但失钠多于缺水,故血 清钠低于正常
2、范围,细胞外液呈低渗状态。 根据缺钠程度,低渗性缺水可分为三度: 轻度缺钠者血钠浓度在 135135mmol/L 以下, 中度缺钠者血钠浓度在 130130mmol/L 以下, 重度缺钠者血钠浓度在 120120mmol/L 以下。 治疗:可静脉滴注高渗盐水(一般为 5氯化钠溶液)200300ml。 (三)高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失,但因缺水更多,故血清钠高于正常范围,细胞 外液的渗透压升高。严重的缺水,可使细胞内液移向细胞外间隙,结果导致细胞内、外液量都有减少。 治疗治疗:可静脉滴注 5葡萄糖溶液或低渗的 045氯化钠溶液,补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的 98存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的 2,正 常血钾浓度为 3555mmol/L。 (一)低钾血症 血钾浓度低于 35mmol/L 表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有:长期进 食不足;丢失过多:应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压;分布异常:大量输注葡萄糖和胰 岛素,或碱中毒时钾向细胞内转移。 临床表现 最早的临床表现是肌无力,先是四肢软弱无力
3、,以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改 变为早期出现 T 波降低、变平或倒置,随后出现 ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。低钾性碱中毒时患者的尿 却呈酸性(反常性酸性尿)。 治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度,约每天补氯化钾 36g。静脉补充钾有浓度及速度的限制,每 升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾 3g)。待尿量超过 40ml/h 后,再静脉补充钾。 (二)高钾血症 血钾浓度超过 55mmol/L。常见的原因为:大量输入保存期较久的库血等;肾排钾 功能减退,如急性及慢性肾衰竭;细胞内钾的移出,如溶血、组织损伤(如挤压综合征),以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症,特别是血钾浓度超过 7mmol/L,都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为 早期 T 波高而尖QT 间期延长,随后出现 QRS 增宽,PR 间期缩短。 治疗治疗 1停用一切含钾的药物或溶液。 2降低血钾浓度,可采取下列几项措施: (1)促使 K+转入细胞内:输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。10葡萄糖酸钙,对抗 心脏毒性。 (2)阳离子交换树脂的应用。 (3)透析疗法。 三、体内钙的异常
4、机体内钙的绝大部分(99)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅 总钙量的 01。 血钙浓度为 225275mmol/L,其中约半数为蛋白结合钙,5%为与有机酸结合的钙,这两部分合称非离子 化钙。其余的 45为离子化钙,这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。 ( (一一) )低钙血症低钙血症 低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁 腺。 第第 1 12 2 部分部分外外科学科学 2 临床表现:口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。 用 10葡萄糖酸钙 lO-20ml 或 5氯化钙 lOml 作静脉注射,以缓解症状。 第三节 酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒:由于酸性物质的积累或产生过多,或 HCO3-丢失过多引起。 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒的主要病因 1碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。 2酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 3肾功能不全 治疗 较轻的代谢性酸中毒(血浆 HC03 -为 1618mmol/L)常可自行纠正, 不必应用碱性药物。 对血浆 HCO 3
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