2015-04-11宋柏杉：中医临床思维.ppt

1、中医急症临床思辨 主讲人：宋柏杉,对于浩瀚的宇宙，我们每个人的认识是不同的；面对纷纷复杂的疾病，我们每个医者都是渺小的，所以，我们对待伤寒论这部医学巨著要有敬畏之心，对待变化多端的疾病要有敬畏之心，面对广大患者能把身体健康交给我们，能够把生命交给我们的人要有敬畏之心，面对给予我们知识，传道授业的师长要有敬畏之心。 对于世界我们知之甚少，对于通灵的人体，我们知之甚少，至于药物在人体内发生复杂的变化我们知之甚少，对于伤寒论这部巨著，我们的认识只是皮毛，对于古人的读书方式、思维方式我们几乎一无所知。不要因为用了其中的某个方子治疗好了和原文描述不一样的疾病，就轻易下结论否定原文的真实性。有的人用麻黄汤治好了一个便秘,的患者，就大肆宣讲麻黄汤主表是错误的，应该主里，我个人认为这种思维方式是不严谨的，如果我们建立了真正的中医思维，一个病本来就有很多种治疗方法，可以起到异曲同工之妙，肺与大肠相表里，开宣肺气起到了提壶揭盖的作用，可以通达大便，从而治疗便秘，同样，直下阳明府实也能治疗便秘。其实临床更多的时候治疗大便秘结的疾病用的是温通法或者寒热错杂法，这不是今天讲的主题，在这里不再赘述。每个人的先天素

2、质是不一样的，每个人所拥有的知识层面是不一样的，每个人的古文化基础是不同的，这就导致每个人对伤寒论这部巨著的认识千差万别，这本无可厚非，这就好像我经常举的一个例子，眼前有座青山，如果你具有画家的知识，你看到了就一定想作画；如果是诗人看到了就一定想吟诗；如果是地质学家看到了他一定会想到这山里面有没有矿藏；,如果是李时珍看到了呢？他一定会想这里面有没有什么药材。如果是考古学家看到了这么美妙的风水，他一定要看看有没有什么古墓，抽出空来好来盗墓当然了考古学家盗墓叫发掘。 随着时间的推移，我们对问题的认识是逐步提高的，有时候对以前曾经治过的疾病很是懊悔。古人对年龄的描述是这样的：十岁幼学，二十弱冠，三十而立，四十不惑，五十知天命，六十花甲，七十古稀，八十耄耋，九十鮐背，一百岁期颐，一百零八岁茶寿。这是对男子的称呼。有的人说古代重男轻女，其实不是这样的，古时对女人的叫法更加漂亮：女子十二岁叫金钗，十三岁叫豆蔻，十五岁叫及笄，十六岁叫碧玉，二十岁叫桃李，二十一岁叫花信。 学医也是一样，随着年龄的增长，对待曾经沾沾自喜的 病例倍感不安，也曾懊恼自己走过的弯路，直到干了二十,二十多年后，“宠辱不惊，闲看

3、庭前花开花落；去留无意漫随天外云卷云舒”。对待患者的褒奖和埋怨也能以平常心对待。有的同学问我，师兄你治病好给我一个治疗胆结石的方子吧。这个问题问得我哭笑不得，一看就是没有中医思维的人，可以这样说，大柴胡汤可以治疗结石，小陷胸汤可以治疗结石，栀子豉汤也可以，麻黄汤、桂枝汤、大黄附子细辛汤等等均可以治疗，不要给我一个西医的病名就叫我给你开中药的处方，这种思维方式大错特错！更主要的是，更要注意患者的体质、体貌、年龄、性别等等综合因素，这样才能开出中医的处方。 下面我们举几个例子来阐述一下如何建立中医思维。,我个人认为：不管慢性病还是急性病，只要辨证准确，用药精当，中药一样可以起效迅速，在这一点上，我赞同河北中医学院刘保和教授的一句口头禅“中药效与不效，三两剂之间”，我在临床上有不少病人都是当日甚至只服下一二次药即可见效的。本人临床确实体会到只要辨证准确，效如桴鼓，绝非虚言。下面，我举几个病例：,1.中药对症治腹泻，立杆见影有奇效,缪某，男，54岁，承德本地人， 发烧38.6，腹痛、腹泻4天，一昼夜20余次，泄下如清水，当时西医输液，抗生素每天两次，患者自述：“输一瓶拉一瓶”，口服退烧药、打退

4、烧针，体温只能暂降两个小时，12点多我出诊查舌淡暗、苔薄白，脉沉细稍数，建议患者停止输液改服中药，当时我只开了: 干姜10g，附子10g 水煎服一剂,1.中药对症治腹泻，立杆见影有奇效,下午2点的时候给我打电话说不泻了，但是还发烧，汗出，怕冷，能不能再开个方子把烧退了，于是我又开了桂枝汤（原方）， 桂枝15g、芍药15g、生姜3片、大枣4枚 一付水煎服 第二天上午11点缪某给我打电话，告诉我喝完以后出了点汗，烧就退了。,1.中药对症治腹泻，立杆见影有奇效,第二诊是太阳表虚证，故用桂枝汤以解其表， 在西医看来很棘手的严重腹泻在中医治疗就如此简单而有效。,第一诊证属太阳太阴同病，表里同病按说要先救其表，后救其里， 具体到临床上究竟是先救表还是先救里呢？这个患者腹泻比较急， 急则治标，用四逆辈。 内经曰：“小大不利治其标，小大利治其本”。这个利包括泻或 者不泻。 伤寒论91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者， 急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表 宜桂枝汤。”故而先用四逆汤温里止泻，为了取效速捷，故减去甘草 ，取消甘草甘缓之性。也可以理解为干姜附子汤。,2

5、.被遗忘误解的乌梅丸,伤寒论的写法，有的是详于前略于后，有的是略于前详于后，我个人认为读伤寒论一定要前后互参，提纲里的内容含盖了子纲里条文的内容，子纲的内容一定具有提纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。 对于厥阴病来说，提纲比较详细，至于厥阴病第一大方乌梅丸却只有了了数句： “蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”,2.被遗忘误解的乌梅丸,2.被遗忘误解的乌梅丸,提纲是: “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”,2.被遗忘误解的乌梅丸,首先由“消渴”的消字我们能想到什么？消化，消烁，消耗，可见再加渴，水干曰渴，临床多见口干、舌干，这时患者口干、消耗是多么的严重，可见痛苦不可名状，所以乌梅丸应该可以治疗口渴性疾病，比如糖尿病或者其它一些慢性消耗性疾病引起津液耗损而出现的口干口渴类症状。,再如“气上撞心”，这个心字如果大家理解为心脏，我认为就大错特错。心指人体的中心部位，有可能是从会阴部到头顶，除去四肢都是人体的中心部位。先谈“气上撞”

6、，气上撞头，会不会头疼？会不会头晕？会不会头胀？气上撞肺会不会咳嗽？会不会喘？气上撞肝胆会不会肝胆痛？气上撞心会不会心痛？会不会心慌？气上撞胃会不会呕吐？会不会呃逆？气撞大肠会不会腹泻？,2.被遗忘误解的乌梅丸,“心中疼热”，心中疼本来就很难受，可不可以理解为心绞痛，心梗，胆囊痛，胃痛，包括胰腺炎的痛，结石的痛诸如此类。心中热，烧心、反酸、心中懊恼。,“饥而不欲食”类似现在什么病？可不可以治疗现在更年期综合征？抑郁症？好多更年期女性或者抑郁症的患者自己感觉饿了坐到饭桌上又吃不下去，唉声叹气或食之无味，用乌梅丸效果很好。,“下之利不止”有人说乌梅丸症还有下法？临床这种病例用下 法的很多。有人认为是实热扰心，还有认为是热结旁流的承气症，误用了下法。,2.被遗忘误解的乌梅丸,下面我们归结一下乌梅丸所能够治疗的病证，,蛔虫上扰症,久利不止，消化道溃疡,四肢厥冷症,糖尿病,头晕、头痛,肝胆痛，胆囊炎，胆囊息肉，胆石症,呕吐、呃逆、反酸、烧心,厌食症,咳嗽、喘证,真心痛、心慌、心悸,郁证、更年期综合症、神经官能症,小儿功能性腹痛,乌梅丸病例,一例：于某，女，6岁，双塔山 患儿烦躁爱发脾气，面色偏黄

7、，“多动症”，反复出现有绕脐痛，儿科医生用驱虫药不管用，这时就用乌梅丸，一剂起效，三剂痊愈。,乌梅丸病例,二例：张某，女，45岁，双塔山人 2014年7月2日就诊 面色黑，头痛十八年，于当地各大 医院门诊多方求治，针灸服药无数 均不起效，就诊时表情淡漠，每到 夜间三点呕吐，口干渴，大小便正 常，舌淡暗苔干，脉沉细。 处方如下： 乌梅24g，细辛10g， 桂枝10g, 黄连24g， 黄柏6g， 当归10g，人参10g，川椒6g， 干姜24g，附子20g。 因有呕吐加吴茱萸30g。 当天夜间疼痛明显减轻，连服三天疼痛大 减，连服24剂，痊愈。,乌梅丸病例,三例：闫某，女，54岁，桥头村人，2014年7月5日就诊。 夏天穿棉保暖裤棉鞋，双膝冷痛，触之如冰，多方治疗无效，口干，不欲饮水，二便调，舌苔干中间无苔，脉沉细。 一诊用常法治疗，独活寄生汤加附子无效；,乌梅丸病例,二诊，用四神煎加针灸，一般患者服用四神煎原方三分之一量就会有双腿如火炙感，此患者用原剂量只开一剂，嘱咐晚饭后临睡服，盖棉被取暖，结果患者什么反应也没有，第二天原方再服一剂，寸功未取，症状依旧如前；,乌梅丸病例,三诊，我详细询问

8、患者什么时间疼痛厉害，患者自述夜间2-3点拔凉拔凉的疼痛，能疼醒，于是我恍然大悟改用乌梅丸，喝了一付患者就自述疼痛减轻，连服一月，痊愈。,乌梅丸治疗失眠病例,在东直门医院看的患者，患者尚某，女，46岁，重庆人。 2014年7月15日就诊。诊病问诊过程中就哭了三次。失眠十五年（并跟患者家属反复确认了患者确实是整晚无眠），顿服安定20片无效，腿、额头、头顶凉，每天夜间三点必须起床呕吐，舌淡而干，脉微细。用乌梅丸和葛根汤。早晨服用葛根汤，中午晚间服用乌梅丸，服药后三天就不哭了，并能睡3-4个小时，七天后睡5小时左右。二诊十天后只用乌梅丸加吴茱萸，共服27剂痊愈，至今睡眠很好。现在朋友们都说她气色精神状态特别好，判若两人。,2.被遗忘误解的乌梅丸,2.被遗忘误解的乌梅丸,关于厥阴病篇的乌梅丸证，可以参照李世懋老师的乌梅丸的应用里面理论阐述详尽，病案精彩，药味运用精当。我只是临床进行摸索，在此提出来个人的一点应用心得，以起到抛砖引玉之作用，供大家交流探讨。如有不当，请诸位批评指正。,3.麻黄附子细辛汤治疗甲流和 脏器衰竭导致的水肿,在甲流期间，至少在承德地区大部分患者主症是高热不退、寒战、身痛，

9、全身骨节痛，无精神。以麻黄附子细辛汤为主治好了很多的甲流患者。后期我们都是大锅煎药，群体化治疗。一次治疗几十上百的患者，效果很好。,3.麻黄附子细辛汤治疗甲流和脏器衰竭导致的水肿,还有个患者是骨癌肺转移，十年前在我门诊用中药保守治疗，存活至今，前几年能从事体力劳动，2014年5月中旬，患者因感冒经西医输液反复治疗三月未愈，现心肺肾三脏衰竭（西医诊断），见患者时他是左侧卧位，左侧半身水肿像塑料袋一样，一天尿量少于100ml，嗜睡无精神，大声呼唤患者能睁眼，但是很快又闭上，舌红苔厚腻如积粉，脉沉细无力。 考虑是湿热？是寒？舌苔显示为热象，但考虑到神志表现是寒，脉象为寒，仔细考虑再三认为“留得一分阳气，便留得一分生机”，果断应用麻黄附子细辛汤原方，并停服所有西药。 麻黄15g，细辛10g，炮附子15g 三付 第二天患者就能坐起来了，还吃了一碗粥一碗蛋羹，尿量也达到2000ml。,4.六付三黄泻心汤治好宫颈癌,孙某，女，34岁，已婚未育，承德人，2014年6月20日就诊， 承德两家医院和北京三家西医院诊断宫颈癌，ECT病理图片确诊宫颈癌，为防止癌细胞扩散强烈要求手术切除。,4.六付三黄泻心汤治好宫颈癌,但是考虑到患者还未生育，对于女性来说是莫大的遗憾。其爱人和婆婆同意中医治疗，患者就诊时表情木讷，面色黄胖，舌红苔黄腻，口气臭秽，大便秘结，面上有痤疮。选用白虎加苍术汤合用三黄泻心汤， 石膏30g 知母15g 山药15g 苍术15g 大黄10g 黄芩10g 黄连10g 金荞麦30g 人参6g 薄荷6g 六付水煎服,4.六付三黄泻心汤治好宫颈癌,服后三天精神状态明显好转，六付后患者精神状态良好，反应灵敏，目光有神，语言流利思维清晰，其家人不放心又去西医院复查，检查显示为正常宫颈，癌细胞消失。我倒不认为我能治好宫颈癌，我只是治好了她的湿热体质。,5.降之不应则改升， 改换思路治疗贲门迟缓症,胡某，男，48岁，双滦人， 2009年3月21日就诊。 身材极瘦，面色萎黄。吃了东西在食道 存储不能咽到胃里去，患者非常痛苦。 长期以往食道扩张，X线示食道成U形迂 曲，北京某医院建议行贲门切除。患者 考虑手术后对身体的影响，决定中医保 守治疗。 一诊考虑病因属于胃气不降，用张锡纯 的参赭镇气汤， 人参15g，赭石30g，赭石粉5

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