医院等级评审中药事管理基本要求--李晓宇教授

1、1,1,医院等级评审中药事管理基本要求,上海交通大学附属第一人民医院 李晓宇 2012年8月18日,2,一、相关政策,法律法规 中华人民共和国药品管理法 主席令第45号 2001.12.1 处方管理办法 卫生部令第53号 2007.5.1 药品不良反应报告和监测管理办法 卫生部令第81号 2011.5.4 全国性规章制度与技术规范 临床诊疗指南 （人民卫生出版社，共9册） 2009 国家处方集 （人民军医出版社） 2010 国家基本药物临床应用指南 2010,3,全国性相关文件 卫医发2004285号，抗菌药物临床应用指导原则 （2004） 卫医发200738号， 麻醉药品临床应用指导原则 （2007） 卫医发200739号， 精神药品临床应用指导原则（2007） 卫医发200838号， 麻醉药品临床应用指导原则（2008） 卫医发200861号， 关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知（2008） 卫医发200938号， 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009） 卫医发2010111号， 关于全国抗菌药物联合整治工作方案的通知 （2011） 卫医管发201028号，医院

2、处方点评管理规范（试行）（2010） 卫办医政发201156号,关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(2011),4,二、医院等级评审中药事管理相关要求,科室管理和人员资质 建立科室质量管理小组 制定各项规章制度 药学部门负责人资质 主任、副主任任职资质 调剂室负责人任职资质 药学人员结构比例：要求大于8%（现状缺口大，5.24-6.23%） 岗位培训及继续教育 相关药事法律、法规和规章的知晓,5,药品管理 基本药物目录和处方集的制定 药品采购：渠道正规、大于95以上需网上采购；相应审批程序；实行“一品两规” 制定相应药品质量管理制度：退药；效期管理；疑问药品召回 建立药品质量监控系统：药品入库验收；药品质量问题报告途径 中药饮片管理：符合相应规范要求,6,药品库存和制剂配制管理 药库布局合理：污染；温湿度；照明亮度；归类管理 精、麻、毒、放药品管理：实行三级、五专管理 药品效期管理 药品信息管理系统的建立 医院自制制剂管理 PIVAS管理,7,处方管理和用药安全 处方相关管理制度的制定 正确处方 医师、药师签名留样备案 药师处方审核 药物咨询 处方点评及干预：门急诊普通处方

3、；抗菌药物处方；住院医嘱；特殊抗菌药物处方,8,药物不良反应监测 制定相关制度：有记录；及时上报 医生、护士对患者的处置 合理使用抗菌药物 制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则” 成立相应药物管理小组，实行抗菌药物三级管理 定期公布临床用药分析：月报；季报；半年报；年度汇总 细菌耐药信息报告 抗菌药物培训与考核：培训（药物、微生物、临床应用）；考核（机考）；授权,9,临床药师制度建设 设置临床药学室，有相应制度 建立临床药师制，开展相应的临床药学服务 临床药师职责：参加相应的临床诊疗活动；书写药历；院内会诊 药物咨询服务与用药宣教 参与其他临床药事活动,10,三、药事管理思路与策略,工作依据 在2002年出台的医疗机构药事管理暂行规定的基础上，2011年1月，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合印发了医疗机构药事管理规定（卫医政发【2011】11号）。目前，全国医疗机构的药事管理工作都是围绕此文件的相关规定开展。 工作目标 一是提升药物治疗水平，促进药物合理应用，保障患者用药安全； 二是促进医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心，服务患者； 三是明确药学专

4、业技术服务范围和内涵，提升药学服务质量，特别是：药品调剂和临床药师制； 四是建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术水平。,11,医院药品管理是医院药事管理的核心，内容包括 药品采购、供应、调剂、制剂等传统业务 财务经济管理；药品价格管理 用药计划管理 药品效期管理；药品质量管理 新药特药管理 药品信息管理、临床合理用药管理、处方药品查询管理 病人医药费用管理、用药结构管理和药学服务管理等诸多方面的工作。 医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理、高效、低耗的原则，做好药学服务，以达到安全、有效、经济、方便地使用药品。,12,药品管理模式,卫生厅局/食品药品监督管理局,各级医疗卫生机构,医务科,药事管理委员会,临床科室,药剂科/药学部,药物管理与临床合理使用,医生,临床药师,监督作用,协 助,医院协会,药学会,13,思路及策略 建立科室药事管理制度 人员职责规定 药房职责的规定（门急诊、住院、中药、PIVAS、外宾、制剂、药库、临床药学） 药品分类管理制度（中药、精麻毒放、抗菌药物、输液、辅助用药管理）,14,精麻毒放药品管理 三级管理（药库药房病区），登记

5、制度 五专管理（专人、专柜、专锁、专帐、专处方） 警示标示 建立麻醉药房 开展相关培训活动,15,抗菌药物管理 严格执行卫医办201232号文件精神，做好二级、三级医院抗菌药物购用品规数量：二级医院，小于35种；三级医院，小于50种 开展围手术期抗菌药物督查 门急诊抗菌药物处方点评 住院医嘱专项点评 特殊类抗菌药物使用申报制度 实行抗菌药物处方资格制（有资质医生开放相应权限） 开展相关培训及考试活动,16,常规药物管理 严格控制门诊输液使用（明确控制目标） 严格进行临床辅助用药物管理 严格执行贵重药物使用管理制度 严格执行每月药物使用信息汇总制度 （提交院领导审核，相关处理） 用药金额排名前十登记制 用量排名前十登记制 科室/医生用药排名前十登记制 限药与停药措施及依据 医疗护理简报通报相关情况 基数药管理（临床科室、护理部、药剂科）；各科室药品回收制度（护理部、药剂科、财务处）,17,18,根据国家相关文件依据，制定本医疗机构相应的文件 中国国家处方集本医疗机构处方集 抗菌药物相关政策抗菌药物分级管理目录 国家基本药物目录本医疗机构基本用药供应目录（每年更新）,国家基本药物遴选变迁,

6、19,加强医院信息化建设，促进药品合理使用 抗菌药物培训考试登记管理 抗菌药物相关信息收集：门急诊使用率；住院使用率；DDD；I类切口使用率 抗菌药物使用管理系统 不合理处方、医嘱信息公示 强化分级与授权管理（医嘱、病程、会诊、特殊药品）,20,药库药品管理 药品效期管理：手工电子化 设置不同功能区域：药品回收；输液区；固体制剂区（心血管、消化、内分泌等） 阴凉库、冷库设置（温度记录） 高危药品管理，警示 贵重药品管理 临时采购药品管理（科室主任申请药事管理委员会同意药学部门统一采购） 医用氧气管理,21,调剂室药品管理 每月账物相符率检查（普通药品、贵重药品） 处方安全性 手术室药品管理 麻醉药品管理（麻醉科） 抗菌药物预防应用（清洁手术、非清洁手术）；高危药品 总体原则：帐物及时清理核对；流程规范化；安全管理（小药箱，分科）,22,重视临床药师在临床药事及药品管理中的作用,上海市临床药师及相关专业分布情况表,23,参与抗菌药物合理使用相关工作 围手术期抗菌药物督查 门急诊处方点评（按卫生部进行） 门急诊处方抗菌药物点评 住院医嘱点评 特殊类抗菌药物点评 抗菌药物监测网数据上报；细菌耐药监测网数据上报 不良反应数据上报 患者用药宣传材料的编订及床边教育,24,谢 谢！,

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