课件：2015版抗菌药物指导原则培训

1、1,2015版抗菌药物临床应用指导原则,药剂科 刘启迪 2015.12.1,2,3,主要内容,抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物临床应用管理体系,抗菌药物临床应用管理办法,非手术患者抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,2015版抗菌药物临床应用指导原则,治疗性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则,4,国家相关管理文件,2004年原卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则,2005年版关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知,2008版关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,2009版关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,2011年开始，为期3年的抗菌药物专项整治活动,2012版抗菌药物临床应用管理办法,5,国家相关管理文件,2012年国家抗微生物治疗指南,2013关于进一步开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作,2014关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知,2015年抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,2015年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,6,一

2、 抗菌药物临床应用管理体系,要求：抗菌药物临床应用管理办法 管理办法：科学化，规范化，常态化 目的：促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全有效经济的治疗患者。,7,抗菌药物临床应用监测和信息化管理,1 抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药物管理小组,建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队,制定抗菌药物供应目录和处方集,制定感染性疾病诊治指南,8,Step 1,Step 2,Step 3,抗菌药物分级管理 非限制使用级，限制使用级，特殊使用级,抗菌药物分级管理目录的确定 医疗机构根据省卫计委制定的抗菌药物目录，结合机构情况，制定本机构抗菌药物供应目录。,处方权限和临床应用,2 抗菌药物临床应用实行分级管理,9,3 病原微生物检测 加强病原微生物监测工作，提高病原学诊断水平 细菌耐药监测,10,4 注重综合措施，预防医院感染（与医院感染管理科密切合作） 手卫生，无菌操作，消毒隔离，耐药菌防控，缩短术前住院时间，控制基础疾病，纠正营养不良和低蛋白血症，控制病人血糖水平等。,11,5 培训，评估和监督 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 评估抗菌药物使用合理性（处方点评） 反馈和干预

3、 加强监督检查,12,制定抗菌治疗方案,二 抗菌药物治疗性应用的基本原则,感染指征,感染病原,抗菌药物的经验治疗,选择用药,13,1 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据临床表现（寒战发热，咳脓性痰，尿路刺激征，心脏杂音等），血尿常规（白细胞数量升高），C-反应蛋白（升高），降钙素原（升高），影像学检查等综合判断是否为细菌感染。,14,多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染。 “发热待查”患者的常见病因： 1/3 为感染如肺外结核，伤寒，心内膜炎，肝脓肿等； 1/3 非感染如药物热，血管炎； 1/3 肿瘤如淋巴瘤。,15,2 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 送检标本：应用抗菌药物前 标本选择：痰，脓液 注意：增加无菌部位的标本送检率（血液，胸水，腹水等）。,16,抗菌药物临床应用专项督察要求提高微生物送检率的要求（2012年） 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于30%。 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50%。 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院

4、患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80%。,17,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药史及其治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据,3 抗菌药物的经验治疗 前提：未获知细菌培养及药敏结果前；无法获取培养标本,18,抗菌药物的病原治疗： 根据细菌药敏试验选择药物 ； 理想选药：需要更少的药物（不许联合用药） 选择窄谱抗菌药物 选择价廉，安全的抗菌药物 有准确剂量和疗程。,19,4 按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择抗菌药物 根据各种抗菌药物的药效/药动学（PK-PD）特点，按照临床适应症正确选择抗菌药物。,20,5 制定抗菌治疗方案 5.1 品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 重症病人尽可能选择广谱抗生素。,21,5.2 给药剂量 重症感染（血流感染，感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位感染（中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗范围上限）。 单纯性下尿路感染，选

5、择较小剂量（治疗范围下限）。,22,5.3 给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差,23,5.4 给药次数（PK-PD） 一日多次：青霉素类，头孢菌素类，红霉素，克林霉素等时间依赖性。 一日一次：氟喹诺酮类，氨基糖苷类等浓度依赖性。,24,5.5 疗程 一般用至体温正常，症状消退后72-96小时。 血流感染，感染性心内膜炎，化脓性脑膜炎，伤寒，骨髓炎，结核病等需较长疗程方能彻底治愈。,25,6 联合应用 6.1 病原菌尚未查明的严重感染 6.2 单一抗菌药物不能控制的严重感染 6.3 需长时间治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合应用。 6.4 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量适当减少。,联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 ，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应发生率增加。

6、,26,社区与医院获得性肺炎的病原菌 两者的病原构成迥异： 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%-50%） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体，衣原体，嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，金葡菌等。 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主） 两者相同病原菌（如肺炎克雷伯菌，金葡菌）的耐药程度迥异。,27,重症肺炎首选,28,29,抗菌药物在特殊病理，生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退 肝功能减退 老年患者，新生儿，小儿患者，妊娠及哺乳妇女。,30,肾功能减退患者抗菌药物的应用 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下： 1 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，却有应用指征时，严密监测肾功能情况； 2 根据感染的严重的程度，病原菌种类及药敏试验结果等选择无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物； 3 使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量与方法。,31,32,肝功能减退患者抗

7、菌药物的应用,33,老年患者抗菌药物的应用（生理退行性变，免疫功能下降） 老年人肾功能呈生理性减退，接受主要经肾排泄的抗菌药物，按轻度肾功能减退给药。青霉素类，头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属于此品种。 老年人选用毒性较低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌首选青霉素类，头孢菌素类和其他-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类避免使用，（去甲）万古霉素慎用，必要时进行血药浓度监测。,34,新生儿患者抗菌药物的应用 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素（血药浓度监测）。 2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免用。 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用。 4. 新生儿使用抗菌药物时应按体重，日龄调整给药方案。,35,小儿患者抗菌药物的应用 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明

8、显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用（血药浓度监测）。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：肾、耳毒性，在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,36,妊娠期患者抗菌药物的应用-抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类（2015版） 哺乳期患者抗菌药物的应用 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。 氨基糖苷类：听力减退 氯霉素：骨髓抑制 磺胺甲噁唑：黄疸，溶血性贫血 四环素：乳齿黄染 青霉素类：过敏反应,暂停哺乳！,37,三、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,38,

9、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 门急诊病毒性上呼吸道感染不使用抗生素。,39, 围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的- 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。 不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染。,Why?,40,给药方案 - 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机（药物的半衰期和组织浓度）： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药 每日7点前预防性抗生素直接配送至手术室。,When,41,抗生素的选择- 目标细菌的组成-药敏试验 目标细菌的耐药情况 抗菌药物特点-组织分布和半衰期 患者情况-特殊人群,Which,42,抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,43,44,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物不能替代严格的消毒，灭菌技术等感控措施！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,45,手术切口类别,46,清洁手术（类切口）： 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 1手术范围

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