异常心电图：心律失常3.4.5

1、第八章 心电图检查（Electrocardiogram,ECG) 第二节 异常心电图,四、心律失常,3：扑动与颤动,（1）心房扑动 （2）心房颤动 （3）心室扑动 （4）心室颤动,（1）心房扑动,形成机理： 房内大折返环激动 特点： 短阵发性 自动转为房颤，或恢复窦性,心房扑动,心电图特点： 各导联P波消失，等电位线消失 代之以F波 F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF间隔规整 F波的频率一般为250 350次/分,心房扑动,心电图特点： F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分 QRS波群时间、形态一般正常 可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1 交替出现时，出现于长周期的心搏易呈室内差异性传导,*心房扑动*,*心房扑动*,*心房扑动*,（2）心房颤动,形成机理： 房内多个小折返激动所致 房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓,心房颤动,心电图特点： 各导联P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率450-600次/分 RR间期绝对不整 当心室率缓慢而绝对规则， 为房颤合并三度房室传导阻滞 心室率多增快，但通常160次/分,

2、心房颤动2,心电图特点： 长期的房颤，f波可纤细不易辨认 QRS多为室上性的 偶可增宽，见于室内差异性传导,*心房颤动*,*心房颤动*,（3）心室扑动,形成机理： 心室肌产生环形激动 条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期,10.心室扑动,心电图特征： 正常的QRS-T波完全消失，出现形态、振幅、间距不等的颤动波，频率为200250次/分。,*心室扑动*,（4）心室颤动,QRST波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的 颤动波 速率在250-500次/分 心脏停跳前的短暂征象,室扑室颤,室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。,室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。,*心室颤动*,(三）缓慢性心律失常,1.逸搏与逸搏心律 2.房室传 导阻滞 3.束支与分支阻滞,1逸搏与逸搏心律,当高位起搏点自律性降低，或激动因传导障碍不能下传时，作为一种保护性措施，下级起搏点被迫发放1个或多个冲动，激动心房或心室，从而减轻或避免由于心室长时间停搏造成的不良后果。,1逸搏与逸搏心律,逸搏及逸搏心律属于被动性异位心律，仅发生12个称为逸搏，连续3个以上

3、称为逸搏心律（escape rhythm）。按异位节律起源部位的不同，可分为房性、交界性和室性三种。,逸搏与逸搏心律,定义： 各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏 逸搏心律： 连续出现三次或三次以上逸搏 按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏,逸搏的鉴别诊断,*交界区逸搏*,图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape）,*室性逸搏*,图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失常基础上 频率缓慢，一般60 次/分 节律基本整齐 逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义 临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常,*室性逸搏心律+三度AVB*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,*交界区逸搏心律+三度AVB*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,心脏特殊传导系统

4、,心电信号传递和传导阻滞,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度） 1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断,2.房室传导阻滞,(1)一度房室传导阻滞 (2)二度房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 (3)三度房室传导阻滞,(1)一度房室传导阻滞,PR间期持续0.20秒 PR间期虽未超过正常范围，但心率 变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒,房室传导阻滞,P-R间期延长， 0.20sec.,*一度房室传导阻滞*,*一度房室传导阻滞*,(2)二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落 分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型） 二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）,二度型AVB,文氏现象 PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 RR间期逐渐缩短 长的RR间期短于两个短RR间期之和 QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常) 房室传导比例一般2

5、：1 比如3：2， 4：3等,二度型AVB,文氏现象,房室传导阻滞,-型（文氏型)： PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室 RR间期进行性缩短 长RR间期2倍正常RR间期,*二度型AVB*,*二度型AVB*,II,典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落,二度型房室传导阻滞,在QRS漏搏之前，PR间期恒定 RR间期无明显变化 长的RR间期为短RR间期的整数倍 房室传导比例一般为2：1，3：1等 连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,-型房室传导阻滞,-型（莫氏型）： PR间期固定，直至P波脱漏。,*二度型房室传导阻滞*,*二度I型和II型比较*,二度I型,二度II型,(3)三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则 可见到窦性P波 也可为心房纤颤或心房扑动等,三度房室传导阻滞,QRS波群： 取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,三度房室传导阻

6、滞,三度房室传导阻滞,房室传导阻滞,房室传导阻滞：房室分离；心房率心室率,*三度房室传导阻滞*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,*三度房室传导阻滞*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,*房颤+三度传导阻滞*,3.束支与分支传导阻滞,(1)右束支传导阻滞 (2)左束支传导阻滞 (3)左前分支传导阻滞 (4)左后分支传导阻滞,3.束支与分支传导阻滞,3.束支与分支传导阻滞,(1)右束支传导阻滞,右束支细长，单侧冠状动脉供血 传导阻滞常见 病因： 各种器质性心脏病 也见于正常人 特征 QRS波群前半部接近正常 QRS波群后半部延缓，形态变化,(1)右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,(1) 电轴右偏； (2) QRS0.12 sec； (3) V1、V2导联 rsR ； (4) 、V5、V6导联S 宽而有顿挫； (5) V1、V2导联ST-T 改变。,完

7、全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞1,心电图特征： QRS时间延长 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s V1呈rSR型或M形波(最具特征性) S波宽钝而不深 见于V5，V6，及avL导联,右束支传导阻滞2,心电图特征： V1导联R峰时间延长，0.05秒 常见电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞： 有以上QRS波群的特点 QRS波群时间成人在0.08-0.12秒,*右束支传导阻滞*,*右束支传导阻滞*,(2)左束支传导阻滞,左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞 病因：多为器质性心脏病 特征： QRS主波（R波与S波）增宽、粗钝或切迹,(2)左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,电轴左偏； QRS0.12 sec； I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ； V1导联呈 QS 或 rS 型； ST-T 改变。,左束支传导阻滞1,心电图特征： QRS时间延长 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s V5或V6 R波增宽，顶端粗钝或切迹 V1，V2导联S波宽钝 电轴可左偏,左束支传导阻滞2,心电图特征： STT的方向与QRS波的主波方向相反 V5和V6导联R峰时间延长 成人0.

8、06秒 小儿大于0.04秒 不完全性左束支传导阻滞： 具有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间 成人在0.08-0.12秒，小儿在0.08-0.10秒,完全性左束支阻滞,*左束支传导阻滞*,*左束支传导阻滞IAVB*,(3)左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值 、avL导联呈qR型，且RavLR SIIISII QRS时间一般不明显增宽 ST-T一般正常,*左前分支阻滞*,*左前分支阻滞+ IAVB*,(4)左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上 、aVL呈rS型 、aVF导联呈qR型，SIIISII QRS波群时间正常或轻度延长 诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 肺气肿 正常小儿等,(四)预激综合征,定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）,4-8、预激综合征,P-R0.12秒 QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变 QRS波群起始部见波 P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常 (0.26秒),预激综合征,典型预激的心电图： P-R0.12S 波 ST-T继发改变,*预激综合征*,*预激综合征*,*预激综合征*,五、 药物、电解

9、质对 心电图的影响,一、洋地黄类制剂 1.洋地黄样作用：用药后心电图出现特征性的变化，表现为：Q-T缩短，ST段呈鱼钩样下斜性压低，T波倒置、降低或双向以至于ST-T之间无明确界线。 2.洋地黄中毒：频发性室早二联律、室性心动过速、房性心动过速伴2:1AVB、交界性心动过速伴AVB。,洋地黄样引起的ST-T变化,二、抗心律失常药,抗心律失常药物有致心律失常作用，不同药物表现不一。 如胺碘酮可使Q-T时间延长。,三、血钾升高,表现为高大T波，Q-T间期缩短出现室内传导延缓，QRS波增宽心房肌抑制可无P波，称为“窦室传导” QRS波继续增宽，甚至与T波融合心脏停搏。,高钾心电图变化,四、血钾降低,心电图主要表现为T波低平， 而U小逐渐明显,电解质紊乱低血钾,典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。,结 语,1.心电图正常不能排除心脏病。 2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。 3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。 4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。,谢谢,4-5:窦房传导阻滞,定义： 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞 特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过分析P波的规律进行推断,窦房传导阻滞1,一度窦房传导阻滞（传导延缓） 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断 三度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别,窦房传导阻滞2,二度窦房传导阻滞： I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P-P II型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,*窦房传导阻滞*,*窦性停搏*,

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