两票执行不力导致的人身伤害造成人身伤害案例

1、两票执行不力导致的人身伤害两票执行不力导致的人身伤害造成人身伤害案例 1、高加检修安全措施不到位，导致多人烫伤 【案例简述】 8 月 16 日，某电厂在#1 机#2 高压加热器检修作业中，因安全措 施不到位，加热器水室水未放净，在拆除人孔门时，人孔芯顶出， 热水喷出，三人被烫伤。 8 月 16 日 9 时 31 分，#1 机#2 高加有泄漏现象，经点检人员确 认后，通知维护单位某公司维护项目部。 13 时 30 分，某公司工作负责人李某办理工作票手续。运行人员 根据工作票安全措施要求填写操作票。 14 时40分，“#1 机#2高加隔 离措施”操作票执行完毕。 由于水侧压力高，放空气门处喷水大，放 水管震动大，应该开启的放空气门与放水门实际上均只是部分开启。 17 时 10 分，接班后的运行三值#1 机机组长徐某与主值班员罗 某（从事本岗位工作 1 个月）就地核实工作票安全措施，发现#2 高 加水侧放水门有汽排出，认为#2 高加水侧放水门有汽排出是汽侧蒸 汽由泄漏管子漏入水侧造成，在此之前，8 月 13 日在3 高加检修 时有类似现象。 17 时 15 分，设备部点检员杨某（从事本岗位工

2、作 1 个月）也到 现场核实安全措施，判断高加水侧水放尽，具备开工条件。17 时 20 分，机组长徐某办理了工作票许可手续。 18 时 30 分，原工作负责人办理 工作班成员变更确认单 ，将检 修工作临时委托给另一工作负责人冯某（从事本岗位工作 18 个月， 取得工作负责人资格1 个月），交代拆开人孔门进行高加降温。 20 时 59 分，工作负责人和工作班另两名成员进入现场上架子进 行作业，在拆除人孔门过程中，人孔门克铁取出，取人孔门芯时， 人孔芯顶出，喷出热水，将检修作业的三人烫伤，立即送医院救治。 【案例评析】 1.安全措施不到位，运行人员凭主管经验，误判断，盲目办理 工作许可是事故发生的直接原因。 由于高加水侧放空气门与放水门部 分开启，高加水侧水仍未放净，运行人员未认真核实安措，在#2 高 加水侧放水到地沟处冒汽的情况下，没有根据现场高加水、 汽侧压力 及温度变化趋势认真进行综合分析判断，更没有进行揭开沟盖板进 行直观检查确认，而是依据“8 月 13 日在3 高加检修时有类似现 象”的经验，主观认为汽侧剩余蒸汽漏入高加水侧所导致，没有准 确判断出高加水侧的水仍未放净，盲目办理工

3、作票许可手续。 2.工作负责人对作业所需安措是否正确完备以及所作安措是否 符合现场实际情况不清，没有认真核实#2 高加温度压力、金属壁温 许可情况下，盲目开始检修工作，也是事故发生的原因之一。 3.对安全生产中暴露出的问题没有采取针对性的措施。 人员工作 经验欠缺，现场技能水平较低，对这一情况，该电厂没有在生产组 织和生产指挥时采取必要的针对性措施，没有强化并采取针对性的 培训，导致一些年轻的运行与点检人员不能完全胜任本职工作。 在本 起事故中，#1机组主值班员、 点检员、 变更后工作负责人均在本岗工 作一个多月时间，在实际工作过程中事先缺少必要的提醒，过程中 缺少必要的指导，直接导致判断失误，酿成事故，教训深刻。 4.两票管理存在标准低、执行随意的问题。表面上看，本次事故 过程中两票执行相对比较规范，但通过分析仍存在很大漏洞： 工作票执行标准低，工作负责人变更手续不规范，执行本厂 “工作班成员变更确认单”，没有在票面上履行变更签字手续；操 作票填写不符合两票规定，缺少重要操作的必要检查确认项目，对 已退出系统设备，应检查其内部情况和表计指示，证实与其相连的 热源确已隔断；操作票操作顺

4、序不正确，“关闭高加自身正常疏水 及事故疏水解列汽侧关闭上一级高加正常疏水解列水侧高 加放水.”的停运解备作安措顺序不符合相关运行规程操作规定； 操作票存在漏项，没有“开启水侧放空气门”基本操作项；操作票 与工作票中部分对应阀门名称不一致，如“#1 机给水管道#2 高加入 口放水门”与“#1 机#3高加至#2高加给水管道放水门”等；危险点 分析及预控工作的针对性及实效性有待提高，本次作业未办理动火 工作票，但在危险点控制措施票中出现“火灾”及“必须办理动火 票”等措施，工作负责人在打开高加人孔降温作业前没有认真核实 系统参数、 金属壁温许可情况下实施作业，作业过程中缺少必要交代 提醒。反映出该厂的两票管理与 “两票三个100%”规定要求相差甚 远，需要从基础进行逐步规范和不断深化，要在可操作、 可执行方面 下大功夫，让两票切实发挥作用。 5.运行、点检人员及工作负责人技术水平、安全意识与责任心均 需要进一步增强。 技术水平差表现在没有通过全面客观分析判断高加 水侧是否放净；安全意识差表现在对于安全措施的重要性认识不到 位，导致在工作中草率从事；责任心差表现在在技术水平较差的情 况下没有

5、采取打开地沟盖板等简单有效的办法进行核实，而且放水 门在水侧压力降低的情况下始终没有全部开启，工作不够细致努力。 6.对外委单位的管理仍需要进一步加强。 本起事故虽然由于安全 措施不到位造成，但承当维护工作的某公司人员在工作前没有判断 出安全措施是否到位，暴露出该公司人员安全技能和安全意识离现 场要求仍存在差距。 【案例警示】 一个很常规的检修项目酿成严重的人身伤害事故，教训十分沉 痛，针对事故中暴露出的问题，有关单位深刻吸取本次事故教训， 举一反三，确保类似事故不再重复发生。 （1）要认真落实 “两票三个 100%”规定，尤其是高度重视 “票面安全措施、危险点分析控制措施及票执行的环节必须 100%落 实”的贯彻工作，下大功夫不断深化两票标准化工作，加强两票的 动态检查和监督工作，严格执行两票“分级管理、逐级负责”规定。 再次重申企业安全监督部门是工作票的监督考核部门，对执行全过 程进行监督，并对责任部门进行考核。运行、检修主管部门应是确保 工作票正确实施的最终责任部门。 （2）高度重视员工基本安全技术和技能培训教育，及时强化并 采取针对性的培训，提高工作人员对作业现场的危险点分析和

6、预控 能力水平，完善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理， 确保适应现场各项实际操作和维护工作需要。 （3）进一步加强对外包工程和外委队伍的安全教育管理，对新 厂新制、 外委队伍较多的企业，要根据外委队伍工作范围和工作性质， 严格审核其维护人员技术水平、 资质能力，制定检查和考核标准，规 范作业行为，加动态检查管理，杜绝以包代管行为。 2、无票作业，人员被设备卷入 【案例简述】 2011 年 3 月 16 日下午 14 时，某电厂粉煤灰营销公司卸灰班四 值值班员杨某、任某在一期#2 灰库交接班检查时，发现双轴搅拌机 上部给料机盘根漏灰大。14时 40分任某通知水灰分场尘检班班长赵 某处理漏灰缺陷，并汇报了卸灰班长陈某。15时15 分陈某通知水灰 分场尘检班班长赵某尽快消缺。16 时赵某安排灰库专责杨某先去灰 库查看漏灰情况，16 时 04 分杨某到达一期#2 灰库，告诉值班员任 某先到双轴搅拌机室查看一下漏灰情况。16时10 分灰控班方某在#2 灰库查看照明情况，当方某走到双轴搅拌机室门口时，看到一个人 站在灰库双轴搅拌机上，同时方某听到搅拌机启动的声音，且有人 呼救，立刻到值班

7、室告知运行人员。 此时，卸灰班班长陈某在值班室， 立即命令杨某停运设备，并上到双轴搅拌机室察看情况，发现尘检 班杨某被搅拌机链条卡住，当即通知尘检班班长赵某，同时通知多 人前来施救。 与此同时，灰控班方某电话汇报了水灰分场主任张某， 张某赶到现场确认情况后，立即组织人员进行抢救，同时向有关领 导进行了汇报。17 时在救出杨某后立即送往县医院，17时 53分县医 院告知抢救无效，确认杨某死亡。 【案例评析】 1.是当事人消缺无票作业。 对双轴搅拌机的给料机盘根漏灰缺陷 进行确认时，在未办理工作票、无人监护、也未采取将设备停电等措 施的情况下，擅自独自消缺作业，盲目蛮干。 2.运行操作人员有章不循。 按照卸灰操作规程要求，启动卸灰装 置前必须进行设备、系统检查。本次事故中，检修人员已告知值班人 员检查给料机漏灰情况，但值班人员忽略可能存在的危险，在未对 系统进行检查和确认的情况下，启动卸灰设备运行。 3.设备存在装置性违章，未及时消除。 双轴搅拌机链条的安全防 护罩损坏，且未采取有效的隔离警示措施。尽管公司已下发安全监 督通知书 （限定整改期限为15天，从 3月10 日25日），但水灰 分

8、场及尘检班未予以重视。 4.水灰分场尘检班消缺人员安全意识淡薄，自我防护能力不强， 在未办理工作票且无任何安全措施的情况下擅自进行消缺作业，水 灰分场管理基础薄弱，两票三制管理流于形式，安全责任未落实； 实业总公司粉煤灰营销公司卸灰班运行人员安全意识不强，未能严 格执行操作规程，粉煤灰营销公司安全培训和岗位培训不到位。 事故 也反映出公司有关职能部门缺陷管理和反装置性违章工作存在死角， 设备缺陷缺乏有效监管，导致设备缺陷长期重复发生，装置性违章 未能实现闭环管理。 【案例警示】 1.认真开展安全警示教育活动，认真总结安全生产工作，切实 组织开展安全生产大讨论；要认真反思安全生产工作中存在的薄弱 环节以及安全岗位责任制落实问题，深刻剖析在安全管理、 执行等各 层面差距和不足，写出书面认识和整改计划，采取措施切实加以解 决。 2.查找管理、制度漏洞，规范管理程序。严格按照两票管理标 准开展需办理工作票的工作任务、工作项目排查对照，进一步细化 完善工作票内容管理；健全缺陷管理制度涵盖范围，确保企业所有 生产设备、 生产岗位有章可循，严肃缺陷管理流程执行，重点加强外 围分场缺陷管理制度执行情况

9、监督；理顺装置性违章管理程序，强 化监管，落实责任，使反装置性违章活动常态化，实现闭环管理。 3.加大“查两票三制、反违章作业、反装置性违章”工作力度， 结合工作实际，制定具体落实措施。 深入开展两票三制监督检查，严 格落实两票三制管理制度，强化反违章管理，坚决遏制无票作业等 习惯性违章现象，确保人身安全；深化隐患治理，加大装置性违章 等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，强化过程管理督查，采 取有力措施保障人身安全，隐患治理和反装置性违章做到闭环管理， 提高本质安全水平。 4.要加强设备系统消缺维护，提高设备健康水平。 高度重视锅炉 制粉系统、捞渣机等缺陷频发设备系统的治理维护；做好炉后除灰、 脱硫、 输煤等区域设备系统安全综合治理，加强维护消缺，提高设备 安全健康水平。 5.认真组织各级人员开展电力安全工作规程和反事故措施学 习培训，提高各级人员安全意识和技能，强化危险点分析和预控； 加强各级人员岗位安全职责学习，开展岗位安全职责考试，逐级落 实安全生产责任制。 6.切实增强进一步搞好安全生产工作的紧迫感、 责任感和使命感， 以防控人身事故为核心，以强化各级安全生产责任为重点，严格安 全管理，加大违章查禁力度，切实有效防范和坚决遏制事故发生。 3、误起动风机，造成群伤重大事故 【案例简述】 1992 年 4 月 15 日，陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修 4 号机 力塔风机。检修工作负责人是蔡，工作班成员共 10 人，其中有 5 名工人，2 名子弟学校教师（子弟校停办、临时安排在该班劳动）4 名电力技校实习学生，水工班的班长请假，安排本班工人张（男， 30 岁）临时带班，负责班上的工作和 4号机力塔风机的检修工作。4 号机力塔风机从 3月 19 日开始大修，到 4月 14日为止，大部分工作 已经结束。 电动机做了试转，只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进 行。 4 月 15日上午上班后不久，张对工作负责人蔡讲：今天把风 机再试转一下（因昨天试转时油档的橡皮油封有问题，进行了更换， 需再试一下是否漏油）。 蔡表示同意，他俩并未商定试转的具体时间 和联系方法，约 9 时 20 分，张催工作班成员赶快上塔工作，于是， 工作负责人先上去，张和其他成员随后再上到 4 号机力塔内 16m 高的风机检修平台处，调正昨天已安装上的风机轮

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