院感染过程监控比结果监控更重要060922

1、Dr.HU Bijie,1,医院感染过程监控 比结果监控更重要,复旦大学附属中山医院胡必杰,Dr.HU Bijie,2,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。丁香园（http:/ Bijie,3,宿州眼球事件告诉我们什么？,医院感染与医院的每个部门都是相关的；医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；当前的工作模式不能有效避免医院感染的暴发；医院感染暴发多数不是靠全面综合性监测发现的；医院感染暴发的传染源追踪并非易事；医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。,当前的工作模式也不能有效降低医院感染发病率,Dr.HU Bijie,4,为什么说当前的工作模式不能有效避免医院感染的暴发？,重结果监控医院感染发病率I类切口感染率医院感染漏报率轻过程监控围术期抗菌药物使用方法手卫生依从性吸痰过程的无菌操作,Dr.HU Bijie,5,医院感染管理专业人员的素质要求,管理学知识教育培训知识流行病学知识微生物知识抗菌药物知识感染病知识,Dr.HU Bijie,6,什么是

2、过程监控？,2018/2/22,Dr.HU Bijie,7,蛋糕制作过程,结果outcome监控,过程process监控,2018/2/22,Dr.HU Bijie,8,不管黑猫白猫，捉到老鼠就是好猫,只注重结果的管理模式；在特定背景下具有意义；简单的管理模式；在复杂状况中存在缺陷,2018/2/22,Dr.HU Bijie,9,关注结果的监测,血流感染BSI呼吸机相关肺炎VAP手术部位感染 SSIMRSA, VRE 感染血透病人经血管入口的感染医务人员利器损伤,Dr.HU Bijie,10,关注过程的监测,人群中乙肝的免疫率规范执行的依从性，如洗手，隔离灭菌质量合格率测试有效的环境清洁状况抗菌药物的处方与使用管理,Dr.HU Bijie,11,关注结构的监测,成立医院感染管理科每250张病床设立一名专职人员非接触式水龙头、每张ICU床旁放置一瓶酒精擦手液、取消共用擦手大毛巾锐器盒,Dr.HU Bijie,12,过程 VS 结果,有时结果和过程是相对的：中间结果手指皮肤带菌率（洗手，医院感染率）医务人员利器损伤（医疗操作，HIV感染）医院感染（医疗活动，病人满意度）医院感染管理领域发生

3、医院感染是结果,Dr.HU Bijie,13,过程监控是现代质量管理的重要理念,2018/2/22,Dr.HU Bijie,14,欲得好结果，先谋好过程,“过程方式”Process Approach是新版ISO9000-2000中最为强调的一部份任何工作均在过程中完成,Dr.HU Bijie,15,全面质量管理 TQM 持续性质量改善 CQI,强调领导阶层对质量改善的认识与推动全体工作人员的投入及品管观念之认知重视各部门之联系沟通解决部门间配合不良的问题特别强调执行过程的改善total quality management, TQMcontinuous quality improvement，CQI,Dr.HU Bijie,16,TQM/CQI基本原则,改善事件的过程界定顾客及提供照顾者的关系资料收集与分析了解普通变异及特殊变异组织质量改善小组应用FOCUS-PDCA模式,Dr.HU Bijie,17,质量保证(QA,Quality Assurance),质量保证是指绩效的评核及维持；将实际之过程与结果和临床指导或满意度指标作比较，以维持一定水平的绩效(Kirt & Hoesing,1

4、991)。质量保证的理论是同僚的审查、监测与评值。质量的保证又称烂苹果理论(bad apple theory)，以检查导向发现最坏的而除掉它，着重的结果，只看最终产物。质量保证之限制：只强调照护的临床面，缺乏整体照护过程的整合。偏重各部门内部的品管工作，而非跨部门的照护流程改善,Dr.HU Bijie,18,质量保证QA与持续质量改进CQI,2018/2/22,Dr.HU Bijie,19,改善事件的过程，可以避免很多的医院感染,深圳妇婴医院的非结核分枝杆菌感染暴发；吉林、黑龙江输血污染导致HIV感染暴发；宿州白内障手术后眼球绿脓杆菌感染暴发；鼠伤寒沙门菌感染暴发；ICU多重耐药菌感染暴发,国内历次重大医院感染事件回顾与反思,过程监控的目的：防患于未然！,Dr.HU Bijie,20,第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.1115, Tampa）会议主题：改变潮流，转向感染预防,Dr.HU Bijie,21,过程监控的方法,Dr.HU Bijie,22,质量管理常用的方法,查核表Check List流程图Flow Chart柏拉图Pareto Diagram（又称重点分析图或

5、ABC分析）特性要因图Causes Effects Chart（又称鱼骨图，因果图）散布图Scatte Diagram趋势图run chart管制图Control Chart,2018/2/22,Dr.HU Bijie,23,质量管理要点,改善产品与服务要有持续不变的目的；采用新观念；停止靠检验来达成质量； 避免靠监测有无医院感染，来达成医疗安全！废除以最低价竞标的制度；持续改善产品与服务质量；建立在职训练制度；建立领导体系；扫除恐惧，工作气氛是相互尊重；打破部门之间的隔阂；摒除要求员工做到零缺点的口号、训示；去除定量管理及目标管理；注重员工的权利；建立一个有活力的教育与自我改善机制；让公司每位成员均致力参与质量提升的工作,Dr.HU Bijie,24,医院感染控制质量管理评价标准,抗菌药物分级管理制度与实施正确合理使用抗菌药物执行情况围术期抗菌药物预防性应用制度与实施医院抗菌药物应用情况调查、分析与数据反馈感染性疾病的病原学检测、药敏试验的工作制度和质量控制常见感染部位病原谱与耐药性监测数据的总结、分析与反馈,Dr.HU Bijie,25,Checklist核查表,对于过程的核查不同

6、层面和环节的核查设计要客观，具有可操作性要定期随访,你见过肯德基质量管理的核查表吗？,2018/2/22,Dr.HU Bijie,26,Checklist核查表：上海市综合性医院管理评估标准医院感染管理部分,1.重点部门管理中需要重视的内容：（1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；（2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；（3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；。（10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。,2018/2/22,Dr.HU Bijie,27,重要部位感染管理中需要重视的内容,（1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；（2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更换12次，如有明显分泌物污染则及时更换；（4）择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂；（5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤

7、的脱毛方法；（6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；（7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；（8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；（9）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换；（10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口腔护理制度,Dr.HU Bijie,28,消灭ICU的导管相关血流感染(CR-BSI)Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit,Pronovost et al. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2014-20.,Dr.HU Bijie,29,鱼骨图（因果图Causes Effects Chart）,降低口咽部和上消化道定植,避免医院内肺炎,防止口咽部分泌物吸入,减少外源性污染降低,保护胃粘膜的特性,合理使用抗菌药物,其他,Dr.HU Bijie,30,过程管理的改进,确认顾客及供应者规划及管理作业找出过程中问题肇因，并设法消除

8、持续改进提高资源使用效率降低营运成本对过程作必要的改变,Dr.HU Bijie,31,过程管理的具体措施,界定过程：顾客有关过程、采购过程及 生产与服务供应过程；鉴别与测量过程之输入与输出；明确过程与组织职能部门间之接口，为管理过程建立明确的责任、职权及信赖感；了解供应者制程能力；评估顾客、供应者与其它过程之利害相关者在过程方面之可能的影响、风险、及后果；为人力资源管理建立成本效益过程，如雇用、教育与训练，能使其过程与组织的需要取得一致，而产生更有能力的劳动力；顾客为重：鉴别过程的内部与外部顾客；质量管理系统规划：过程步骤、活动、流程、管制方法、训练需要、 装备、方法、信息、物料及达成所想要结果的其它资源,Dr.HU Bijie,32,ISO-900与过程监控,Dr.HU Bijie,33,ISO-9002系统如何运用于医疗业,ISO（ International Organization for Standardization） ，即“国际标准化组织” 。ISO-9000系列原先是针对制造业而设计的，不论内含或专门术语均以制造业为考量，如今欲转换到服务业并不是一件容易的事（Johan

9、nsen，1995）。医疗业的专业特性及复杂性使其跟制造业又有更大的差异，因而欲把ISO-9002品保系统运用在医疗业，其困难度更高。然而，建立ISO-9002品质管理系统对医疗业提升医疗品质、服务品质、降低医疗失误有非常大的帮助，而且相信会为医疗业造成风潮。,Dr.HU Bijie,34,1990年代医疗质量管理之概念趋向于有效之过程管理(Process Management),减少过程差异，达到除去无价值之步骤因素。故临床路径(Clinical Pathway) 、ISO9002因运而生,2018/2/22,Dr.HU Bijie,35,ISO-9002的项目（1）,1、管理责任：协助医院建立明确的组织架构、职掌清楚、工作范围与各所属责任及单位间的关系，同时利用稽核的系统定期检测是否有疏失。2、品质系统：借助流程图，更明了医院的流程是否正确。在医疗过程中，则需要建立明确而书面化的临床路径，并做好管理，以维持医疗品质。3、合约审查：如针对合约内容，供应商所提供服务或产品条件、品质、价格、运送方式、不良产品的处理或赔偿等做一明确的说明与规范；4、设计管制：ISO-9002不适用于设计管制。5、文件管制：与内部行政资讯传递和保管的处理品质密切相关的。医院的文件相当多，应给予编号，制订借阅规则、储存方式、归档方法、保管方式、调阅方式，与修订程序等。,Dr.HU Bijie,36,ISO-9002的项目（2）,6、采购：药物、卫材的采购不当可能会引起病人的生命危险或影响手术、治疗效果。从内部请购、询价、议价、订货、试用、验收、入库、仓管都是采购的重点，尤其是如何选择良好的厂商、制订选择的标准等，应明确采购流程，同时配合职责来制订出管理权责，分层负责。7、客户供应产品的管制：对厂商所送达的物品需要一套管制标准，明确此流程与检验重点能让采购品质更有规划性的执行并确保采购品的品质。8、产品的鉴别与追溯性：合约中要求产品进行标示与记录，各项诊疗记录与检验报告均要保存。9、流程管制,

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