急诊抗感染问题及指南

1、急诊抗感染问题 Whats the most important ?有关指南建议,首都医科大学宣武医院急诊科,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,绝大多数死于感染,呼吸道感染是急诊科常见的感染类型,国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗1,薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页,(N=29637),急诊就诊患者数(人),一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,2003年,2005年,2004年,2006年,我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增

2、加2,感染-炎症-脓毒症比较普遍的定义,1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS 和脓毒症等概念的定义如下:1 、全身炎症反应综合征: 符合以下2 个或以上条件, 体温 38 或 90 次/ min) , 呼吸频率 20 次/ min , 或PaCO2 12 109/L , 或10% 。2 、脓毒症: 感染所致的SIRS 。3 、严重脓毒症: 脓毒症并伴有器官低灌注。4 、感染性休克: 严重脓毒症并伴有低血压(收缩压 90mmHg) 或比基础值降低40mmHg。,2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义,脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（SBP）90mmHg或平均动脉压（MAP）70mmHg或SBP下降40mmHg或比正常值下降2个标准差。脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。,早期目标治疗,一旦临床诊断严重

3、感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：对低血压或血乳酸浓度4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后中心静脉压（CVP）8-12mmHg在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值-12-15mmHg 平均动脉压65mmHg;尿量0.5ml/kgh;中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合静脉血氧饱和度0.65,早期目标治疗,若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未达标：输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min) 以达到上述复苏目标 (2,C),早期目标治疗,Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock,随机化，非盲法临床对照试验；早期目标治疗（EGT）与传统治疗方法（ traditional）对比； 感染性休克，对液体治疗无反应（20mL/kg crystalloids）或血乳酸 4 mmol/L,StandardCVP 8-12 mm HgVasopressors for SBP

4、90 mm HgMaintain UOP 0.5 mL/kg/hrMAP 65 mm HgGoal-directedAbove, plusPatients monitored with CVP and SVO2 If SVO2 70%RBCs until Hct 30%If SVO2 still 70%, add dobutamine to dose of 20 g/kg/min,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.,EGT Pts Received More Fluids, RBCs and Dobutamine,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.,Pressors,Fluids in mL,First 6 hours,0,1000,6000,2000,3000,4000,5000,Patients Receiving Treatment (%),Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock,EGT* in patients

5、 with severe sepsis produced the following:42% in relative risk of in-hospital and 28-day mortality (P=0.009, P=0.01)33% in relative risk of death at 60 days (P=0.03)NNT to prevent 1 event (death) = 6-8,*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.,Mortality (%),病源学诊断,在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C）获取两个或两个以上的血标本，一个或一个以上经皮穿刺的血标本，各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本临床提示的其他部位的标本保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）,病原学诊断检查方法的选择(CAP指南),门诊患者可以不进行病原学检查;住院患者根据临床特点可

6、有选择的进行检查;项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;气管插管患者应行气管内抽吸物培养。,抗生素治疗,一旦确诊为严重脓毒症（1D）或脓毒症休克（1B），在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（1B）每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C）对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D）对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D）联合治疗不超过3-5天，根据敏感性再延长（2D）疗程一般为7-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（1D）如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D）,感染源的鉴定与控制, 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C）；并在发病6小时内完成（1D） 正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C） 在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预

7、最好暂缓）（2B） 采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（1D） 移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C）,液体治疗, 用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B） CVP至少达到8 mmHg（机械通气患者需达到12 mmHg）（1C） 采用液体冲击疗法改善血流动力学（1D） 开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致的组织低灌注，须给予更快更大剂量的液体治疗（1D） 在只有心脏充盈压增加而血流动力学无改善时，应降低补液速度（1D）,升压药的应用, 维持MAP65mmHg（1C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C） 肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（2B） 不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A） 如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D）,正性肌力药, 心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C） 不要将心指数提升至超

8、高水平（1B）,糖皮质激素的应用, 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（2C） 对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B） 氢化可的松优先于地塞米松（2B） 如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C） 每日剂量300mg氢化可的松当量（1A） 对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D）,血液制品的应用, 血红蛋白7.0/dL（70/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（1B） 不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（2D） 不使用抗凝血酶治疗（1B） 以下情况时考虑输注血小板血小板计数5000/3(5109/L)时，无论是否有出血血小板计数在500030000/3(5301

9、09/L)，且有明显出血风险时当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至5000/3(50109/L)（2D）,感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气, 将ALI/ ARDS患者机械通气潮气量设定为6l/预测体重(1B) 将最初平台压高限设置为30cmH2O，在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C） 为降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（1C） 设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（1C） 对使用高吸氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取俯卧位（2C） 如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头抬高） ，床头抬高3045 (1B),感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气, 对于少数仅有轻度型呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可使用无创通气。患者需血液动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复（2B） 制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评估患者通气能力（1A） 选择较低的压力支持和5cmH2O持续呼吸道正压或管进行自主呼吸试验 在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力学稳定 (不用升压药)；无新的潜在的严重疾患；只需要低通气量和低PEEP；面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度 对ALI/ARDS患者，不常规应用肺动脉导管（1A） 对明确ALI但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C）,控制血糖, 对进入ICU后病情初步稳定的严重脓毒症患者，静脉使用胰岛素控制血糖（1B） 用有效方案调整胰岛素剂量，控制血糖150mg/dL（8.3mmol/L）（2C） 静脉使用胰岛素者用葡萄糖提供热量，每12小时监测一次血糖（稳定后4小时一次）（1C） 用快速检测末梢血糖法监测血糖时，如血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆血糖值可能更低（1B）,

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