神经源性膀胱诊疗指南解读
67页1、神经源性膀胱诊断治疗指南,下尿道解剖,下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌:可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加,内括约肌不断增高压力,从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时,膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉,使其扁平结构转变为圆形结构,阻力下降。外括约肌:横纹肌,收缩使尿道阻断。,排尿反射,是一种脊髓反射,脑的高级中枢可抑制或加强其反射过程。膀胱内无尿时,膀胱内压为零;膀胱内尿液30-50ml时,其压力升至5-10CMH2O,膀胱内尿量200-300ml时膀胱内压仅稍增高;300-400ml时,膀胱内压明显升高;膀胱内尿量达到一定的充盈度时,膀胱壁上特别是后尿道的感受器受牵张刺激而兴奋,冲动沿着盆神经的传入纤维传至脊髓骶段的排尿反射初级中枢,同时冲动传到脑干和大脑皮层的排尿反射高级中枢并产生尿意。,下尿道神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配:交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调,副交感神经,
2、副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛,与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元,发出节后纤维支配逼尿肌和内括约肌。逼尿肌具有胆碱能受体,副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合,使膀胱逼尿肌收缩,尿道内括约肌舒张而排尿。,交感神经,支配膀胱的交感神经来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素,使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩,使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,躯体神经,主要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌,使其收缩并维持其紧张性。,中枢性排尿反射,脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维,经锥体束及锥体外系下行,调节脊髓排尿初级中枢。,中枢排尿反射,脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后,膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下,此时,脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛,使膀胱完全排空。,基本概念,神经源性膀胱(Neurogenic blad
3、der, NB)是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍(即储尿和或排尿功能障碍),进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。,一.病因,所有可能累及储尿和或排尿生理调节过程的神经系统病变,都有可能影响膀胱和或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。,(1)糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一,可见于40%80%的糖尿病患者,即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。机理尚不清楚,一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现,以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。(2)盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%68%、16%80%、20%25%和10%20%5,多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关,盆腔的放疗可能加重这种病变。,1.外周神经病变,1.外周神经病变,(3)感染性疾病 神经系统的感染性疾病,如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经,除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外,还可导致盆丛及阴部神经受损,进而影响膀胱及尿
4、道功能,后者的发生率大约为4%5%,但此症导致的排尿异常多为暂时性的。 急性感染性多发性神经根炎,又称格林-巴利综合征(GBS),是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病,大约6%40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重,而排尿异常症状相对较轻。艾滋病引起神经系统病变的发生率很高,感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统,直接损害大脑、脊髓和周围神经,当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和或周围神经系统时,也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同,排尿异常的表现亦有所不同。,2.神经脱髓鞘病变(MS),多发性硬化症(MS)系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘,形成少突胶质细胞,导致受累的神经发生脱髓鞘变性,这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱,但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于2040岁年龄组,临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状,其临床表现多样,尿频和尿急是最常见的症状,约占31%85%,而尿失禁约占37%72%,伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%52%。有10%的
5、患者排尿症状是疾病早期的唯一表现18,19。MS患者的排尿症状并非一成不变,常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化,而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展。,3.老年性痴呆,痴呆与尿失禁关系密切,两者常来源于同一基础疾病,且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的,如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。 阿尔茨海默氏病(AD)是引起老年痴呆的最常见原因,超过一半的老年痴呆由该病引起,病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高,痴呆门诊患者中约11%15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因,大约50%84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁,并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病,但是这些患者并不总是伴有痴呆,而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。,4.基底节病变,基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称,具有广泛、复杂的功能,包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%71%有排尿异常,可能和与调节排
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