第四节类风湿关节炎 医学课件

1、,类风湿关节炎,Rheumathritis arthritis,RA,类风湿关节炎,RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 关节表现关节外表现,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1,类风湿关节炎病因 由抗原导, 多因素参与的自身免疫病,RA,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等,免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎 血管炎,病理,关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎 可以发生在关节外的任何组织，类风湿结 节是血管炎的一种表现,关节表现,晨

2、僵(morning stiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍,晨 僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位: 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,原因：对称性形状：梭形,关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚,RA的关节受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性 早期可为单侧受累3、持续性 6周，因病程而异4、晨僵 1小时,关节畸形,尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,功能障碍,关节痛和结构障碍，分四级：,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行一般的日常生活和某种职业工作， 但对参加其他项目活动受限。,级：可进行

3、一般的日常生活，但参与某种职业工作， 或参加其他项目活动受限。,级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。,特殊受累关节,颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节,RA的关节外表现,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎,其他,干燥综合症：3040病人出现贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害,实验室及其他检查,血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查,血常规,

4、可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常,血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,类风湿因子(rheumatoid factor),在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子,影像学检查,X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT ：提高CT空间分辨率， 有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助,1987年修订的RA诊断标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节6、 X线: 手和腕关节的X线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常 的阳性 率 5%)。,* 具备4条或4条以上,诊断的敏感性94%，特异性8

5、9%,RA活动性判断,晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白疲劳的严重性,治疗目的,减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗,药物治疗,非甾体抗炎药 （NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药,NSAIDs化学分类,酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (双氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 邻氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮昔布类 塞来昔布 罗非昔布,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则,慢作用抗风湿药 DMARDS,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周羟氯喹（HCQ） 0.4/日爱若华（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-

6、0.75/日金诺芬（瑞得） 6mg/日环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病,仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药,症状控制后要迅速减量,植物药,雷公藤 青藤碱 白芍总甙 （帕夫林）,外科手术治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,护理诊断,有废用综合症的危险： 与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛 与关节炎性反应有关 自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关 功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关,护理措施,饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物休息与体位： 急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息， 但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。观察：关节疼痛的部位性质、关节肿

7、胀、晨僵 关节外的表现心理护理,护理措施,关节护理晨僵护理 ： 起床后行温水浴 活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。 预防关节废用：勤督促、勤协助 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 4、配合理疗、按摩,护理措施,用药护理1慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。2肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。 长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。 病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用。,护理措施,干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼1次/小时 室内

8、光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂,预后,大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残,单选题：1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（ ） A 观察病情变化 B 给营养丰富的饮食 C 指导医疗体育锻炼 D 避免寒冷、潮湿等诱因 E 按医嘱服药2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（ ） A 主要侵犯小关节尤其是手关节 B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻 C 双手近端指关节呈梭性肿胀 D 晚期关节僵硬，畸形 E 30%40%病人可出现干燥综合征,二、判断题（ ）1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。（ ）2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。 SLE单选题1、SLE病人面部红斑的正确护理是（ ） A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹 D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂2、SLE最典型的皮肤损害是（ ） A 对称性皮疹 B 面颊部红斑 C 网状青斑 D 雷诺现象 E 口腔溃疡3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥 A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理 C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护 D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物,

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