内科系统质量安全管理和持续改进评价标准 2

1、 .wd.内科质量安全管理与持续改进评价标准工程分值 基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理(8)31、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案内容要求，建设科室质量管理小组及工作制度，表达全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏方案性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，一样质量问题重复出现无改进1 0.50.5 132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要表达全面、全过程的质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未表达全面、全过程质量管理1 112 3、科室落实“住院医师标准化培训方案，有记录。医院每半年进展抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分11二医疗规范(6)51、有常见多发病“临床诊疗指南及“医疗护理操作常规，能熟练运用“诊疗指南和“操作常规指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或标准缺“临床诊疗指南未落实“临床诊疗指南缺“医疗护理操作常规未落实“医疗护理操作常规缺少

2、“临床诊疗指南和“医疗护理操作常规内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或标准11110.50.512、有合理使用抗生素的标准，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用抗生素的标准或医师对标准内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.5 三临床用血66有合理使用血液与血液制品的标准，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施1.严格掌握输血指征；2.签订输血治疗同意书100%； 3.输血前完善相关检查工程；标准填写输血申请单，履行审批主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进展双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。5.输血记录准确及时。6.严格执行输血袋回收制度。7.开展成分输血比例90。输血适应症合格率90。红细胞使用率80。8.标准开展输血注不良反响检测、登记、报告和调查处理。缺合理使用血液与血液制品标准或医师对标准内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用无输血指征者每次输血未签订知情同意书或填写不标准。无故未行输血前检查者；未标准填写输血申请单；未履行审批

3、手续。输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进展双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。输血记录不标准；输血袋在24小时内未及时交回输血科。成分输血每下降1%扣1分；输血不良反响未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分0.50.50.50.50.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 四、医疗安全(12)61、医护人员熟悉?医疗事故处理条例?内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失及事故报告处理制度，建设医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务处，并登记、讨论科室人员对?条例?内容不了解缺科室组织学习?条例?记录医护人员不掌握紧急封存病历及反响标本的程序未制定“医疗过失及事故报告处理制度医护人员不了解发生医疗过失及事故后的报告处理程序未建设医疗过失及事故登记本医疗过失或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的过失事故10.510.50.50.51122、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序进展未按流程要求确认诊疗方案各

4、级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分临时改变诊疗方案时未按程序要求进展10.50.523、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分1124、建设 “危重患者管理制度，科室应加强对危重患者的管理及观察，进展全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书上报医务科缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进展全科讨论科室危重患者难以处置时未及时上报医务处，每漏报一次扣0.5分0.50.51 五、病种质量控制(34) 25、建设“新技术新业务准入管理制度及“新开展有创操作报批制度缺“新技术新业务准入管理制度缺“新开展有创操作报批制度科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作工程，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知工程目录未维护和尊重患

5、者的权益0.50.50.50.53考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容， 每例次扣0.5分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152、治疗方案的正确性。诊疗方案确实定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有防止并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗方案中出现的问题要有明确的变更或调整程序 诊疗方案确实定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定,违背1次扣0.5分诊疗方案中缺防止并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗方案变更或调整的原因与背景未进展讨论及记录1111163、检查与处理的适宜性适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等医技科室检查工程CT，MRI，彩超等与诊治工作相关。有创操作内镜等工程与疾病诊治要适宜 医技科室检查工

6、程CT，MRI，彩超等与诊治工作不相关有创操作介入治疗、内镜、血管造影等工程与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进展变更与调整222 64、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南或标准为根基，医师、护士应知晓本科常用药物的信息适应证、禁忌证、配伍禁忌等，重点是感染患者抗生素使用的适宜性剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，防止同种重复用药，对易发生不良反响的药物，在使用前要向患者进展交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反响要按制度规定及时上报抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反响和安全评估无处置意见发生药物不良反响未按“药物不良反响监察报告制度填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反响与本卷须知未向患者交待110.50.511 185、处理急危重症患者的应急反响能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案，、对

7、预案内容进展模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速。有明确的“人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进展模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126、疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料好转率、治愈率、病死率。有与院外先进水平比较的诊治工程缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料好转率、治愈率、死亡率无与院外先进水平比较的诊治工程1 1 六、医疗核心制度(25.5)7.51、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房标准进展，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数缺乏查房准备工作不充分查房形式不标准病历中缺三级医师查房记录或记录内容不标准查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.511111162、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制及“专病专治原那么，按“科室流程标准要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定承受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象如属他科疾病，首诊医师未按排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收在相应科室2111143、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录21144、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进展讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员急会诊除外，在24h内完成未进展科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录

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