②糖尿病管理系统方案设计

1、糖尿病慢病管理一、糖尿病（一）概念：糖尿病是一组以血浆葡萄糖 （简称血糖） 水平升高为特征的代谢性疾 病群。 引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及 （或）胰岛素作 用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食 及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高 渗综合征。（二）分型：根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型：1.1型糖尿病：是指胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2.2型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。3. 妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊 娠者不包括在。4. 其他特殊类型糖尿病： 是因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其 他疾病导致的继发性糖尿病。（三）诊断标准：糖尿病 症状 加随机 血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹 血糖 7.0mmol/L（126mg/dl）或 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。说明：空腹指814小时无任何热量摄入；任意时间指1天任何时间；典型症状包括多饮、

2、多尿和不明原因的体重下降； 随机血糖指不考虑 上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖； 急性感染、创伤或其他应激情况 下可出现暂时血糖升高， 不能依据此时血糖诊断为糖尿病， 须在应激消除 后复查。（四）病情分级：参见糖尿病并发症分级。（五）治疗目标 纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能 力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。（六）目标血糖1. 血糖正常值：空腹血糖：;餐后2小时血糖：447.8 mmol/L 。2. 老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在 7mmol/L，餐后2小时 血糖控制在 10mmol/L 。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近 正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指 数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。3. 糖化血红蛋白（HbAlc）:正常值：4-6%，临床意义：反映2-3个月的血糖平均水平。建议 3个月复查一次，糖尿病患者一般控制在 7%以。4. 血压：糖尿病患者血压（mmHg） 般控制在130/80mmHg。5老年患者（大于65岁）一般控制在140

3、/90mmHg;如有肾病且24小时尿蛋白定量大于1g,则应尽可能将血压控制在125/70mmHg如达标。二、糖尿病慢病管理（一）糖尿病筛查1. 充分利用院资源，对本院病人进行血糖监测，对已确诊的患者，由住院 部填写病情信息登记表，待病人出院时讲递交至“治未病”服务科，本科 室接收信息后纳入糖尿病患者健康管理档案， 及时安排随访， 根据病人需 求，给予制定相应健康指导方案。2. 定期进行社区义诊活动，进行糖尿病知识宣传普及，为社区居民测量血 压、血糖，并筛查出高危人群，登记建档，安排预约随访。3. 对其他关注健康，愿意接受中医健康管理，通过生活方式改变与自我保 健，可以提高生活质量、 促进疾病向愈的人群， 可直接纳入慢性病管理流 程。（二）健康体检1. 对符合慢性病管理要求的病人， 进行较全面的健康检查， 容包括体 温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。2. 对服务对象进行专科体检， 容包括：血糖血脂监测、 心脏自主神经 功能检查、足部触觉检查、中医体质辨识、健康状态自我评估、简短精

4、神状态量表 -MMSE 、老年人生活自理能力评估等。 （具体参照慢病管 理评估量表）3. 根据服务对象的病情具体情况，安排合理的复查时间。（二）健康指导与中医特色技术干预1. 健康指导糖尿病是一种慢性疾病， 每个糖尿病病人都必须明白， 糖尿病是一种 终身疾病，虽目前不能治愈，但能控制。糖尿病的治疗涉及教育、饮食、 运动、药物以及血糖、尿糖监测等多个方面，强调综合防治，各种治疗相 互配合、缺一不可。（1）遵医嘱按时服用降糖药物，联合用药。（2）合理膳食。原则：有计划、定时、定量；清淡；最好不饮酒；饮食 均衡、合理搭配；长期坚持 。膳食食谱参考糖尿病治疗及饮食汇总 相关分类及饮食推荐。（3）适量运动。运动是糖尿病的基本治疗方法之一，有些轻度糖尿病患 者通过合理饮食和运动就能达到治疗目的。 有氧运动如步行、 跑步、游泳、 健身操等都属于此类运动项目， 其中快速步行更适合于老年朋友或慢性病 患者。通常有氧运动以每周 3次，每次 30 分钟；或每周 4次，每次 20 分 钟；或每周 5 次，每次 20-30分钟最好。（4）保持良好的心理状态，精神紧和植物神经功能失衡都可引起血压升 高，故应避免情

5、绪激动、紧、焦虑。2. 中医特色干预方案饮食养生法对防治消渴病尤为重要。糖尿病的发生和饮食有关 ,饮食 控制的好坏直接影响到治疗的效果。 具体应用应该在辨体质、 辨病、辨证 的基础上，合理选用。运动疗法是糖尿病治疗中的一项重要措施 , 适度而有规律的运动可 以使血糖下降 , 增加热能消耗 , 使患者对胰岛素的敏感性得到改善 , 利于糖尿病病情的控制 , 改善患者全身状态 , 预防慢性并发症的发生和 发展。预防保健操可以通过全方位的手法达到调理脏腑， 养阴清热， 益气 补肾从而辅助调节血糖的目的。主要操作方法如下所示：（1）固气转晴 拇指叩掌心，其余四指握拳，扣住拇指，置于两胁，双 脚五指抓地，同时环转眼球，顺时针逆时针各 20 遍。（2）横推胰区 双手掌由外向推腹部胰脏体表投影区， 一推一拉交替操 作 20 遍。（3）揉腹部 以神阙为中心揉腹，顺时针逆时针各 20 遍。（4）按揉腰背 双手握拳，以食指的掌指关节点揉脾俞、 胃俞、三焦俞、 肾俞，每穴各半分钟。（5）推擦腰骶 双掌由脾俞自上而下推至八髎穴 10 遍。（6）通调脾肾 揉脾经血海、地机、三阴交，揉肾经太溪穴，双手拇指 沿胫骨侧

6、缘由阴陵泉推至太溪 5 遍。（7）拳扣胃经 双手握空拳自上而下叩击小腿外侧胃经循行部位五遍，以酸胀为度。（8）推擦涌泉 用手掌擦涌泉穴，以透热为度。3. 中医适宜技术保健法（1）按摩 按摩背腰部：手掌匀力推揉脊柱两侧，或用按摩棒、老头乐，敲打后 颈到腰骶，重点按揉胰俞（第八胸椎棘突下旁开 1.5 寸）、胃俞（第十二 胸椎棘突下旁开 1.5 寸）、肾俞（第二腰椎棘突下旁开 1.5 寸）和局部阿是 穴（痛点），适合于 2 型糖尿病伴乏力、腰背酸痛者。按摩腹部：双手掌互擦至掌热， 左手掌压右手掌紧贴神阙穴 （肚脐）， 从右上腹部向左上腹部，从左上腹部向左下腹部，用力推揉，适合于 2 型糖尿病腹满、大便不畅者。按摩肢体：以手指揉点按足三里（外膝眼向下 4横指）、三阴交 （踝上 3 寸）2 分钟，以酸胀为度。手擦涌泉穴（前脚掌 心）以透热为度，适合 于 2 型糖尿病头晕、乏力、眠差，或下肢麻痛者。（2）艾灸灸足三里：将艾条一端点燃，对准足三里（外膝眼向下 4 横指），约 距 0.51 寸左右，进行熏灸，每侧 1015分钟。适用于 2 型糖尿病乏力、 抵抗力降低、下肢无力者。灸关元：将艾条一端点燃

7、，对准关元穴（下腹部肚脐下 3 寸），约距0.5 1寸左右，进行熏灸，每次 1015 分钟。适用于 2型糖尿病畏寒肢冷，或男子阳痿，抵抗力降低者。注意事项：防止烫伤。糖尿病患者不适宜于化脓灸。（3）针刺疗法针刺治疗糖尿病常用选穴方法有以下几种： 主穴为脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。配穴为肺俞、 胃俞、肝俞、 中脘、关元、神门、然谷、阴陵泉等。针刺方法以缓慢捻转，中度刺激 平补平泻法，每日或隔日一次， 每次留针 15 20分钟，10次为一疗程。 疗程间隔 35 日。（4）耳穴耳穴按压治疗糖尿病常选用的穴位有： 主穴为胰、胆、肝、肾、缘中、屏间、交感、下屏尖。配穴为三焦、 渴点、饥点。根据主证及辨证分型，每次选穴 56 个。选定耳穴寻得敏 感点后，将王不留行置于相应耳穴处，用胶布固定，用食、拇指捻压至酸 沉麻痛，每日自行按压 3 次。每次贴一侧耳，两耳交替。（四）随访评估对确诊的糖尿病患者，每年提供 4 次面对面的随访。（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L或血糖w 3.9mmol/L ;收缩压180mmHg和/或舒压IIOmmHg;有意识

8、或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持 续性心动过速（心率超过 100次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的 突发异常情况，如视力突然骤降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。（ 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮 酒、运动、摄盐情况等。（4）了解患者服药情况。2.分类干预 原则：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技 术等，对糖尿病的治疗优势。（1）对血糖控制满意 （空腹血糖值 7.0mmol/L ），无药物不良反应、 无新 发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2） 对第一次出现空腹血糖控制不满意 （空腹血糖值7.0mmol/L）或药 物不良反应的患者， 结合其服药依从情况进行指导， 必要时增加现有药物 剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周 主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

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