《科室护理查房》

1、护理查房护理查房护理查房护理查房肺外结核科肺外结核科二月份二月份查房目的查房目的查房目的查房目的1.熟悉糖尿病肾病相关知识2.熟悉败血症，耐药菌相关知识3.掌握腰椎结核护理腰2、3椎体结核并椎旁脓肿形成，脊髓不完全瘫痪4.掌握冠心病，心功能分级目录目录目录目录1.病例介绍病例介绍2.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施3.糖尿病肾病相关知识糖尿病肾病相关知识4.败血症、耐药菌相关知识败血症、耐药菌相关知识5.讨论及总结讨论及总结病例报告病例报告病例报告病例报告病例资料病例资料患者：杜汉江，男性，患者：杜汉江，男性，7777岁岁主诉：因腰背部庝痛主诉：因腰背部庝痛5 5月月入院时间：入院时间：20212021年年1 1月月2323日日17:4017:40平车推送入院平车推送入院病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报1.1.现病史现病史 患者于患者于5 5月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛性质月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛性质,以夜间明显，以夜间明显，咳嗽、弯腰活动、卧床翻身时加剧，卧床休息时可缓解，疼痛向臀部咳嗽、弯腰活动、卧床翻身时加剧，卧床休息时可缓解，疼痛向臀部及双下

2、肢放射，与天气变化无关，并逐渐出现行走活动受限，起床困及双下肢放射，与天气变化无关，并逐渐出现行走活动受限，起床困难，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少许白难，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，量约色粘痰，量约10-20ml/10-20ml/日，痰液无恶臭及分层，晨起及睡前明显，伴日，痰液无恶臭及分层，晨起及睡前明显，伴活动后气促，间断出现双下肢浮肿，无发热，无畏寒、寒战，起病以活动后气促，间断出现双下肢浮肿，无发热，无畏寒、寒战，起病以来精神、睡眠、食欲差，体重较前无明显下降，大便正常，小便量少来精神、睡眠、食欲差，体重较前无明显下降，大便正常，小便量少病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报2.2.既往史既往史 50 50年前曾患年前曾患“肺结核，抗结核肺结核，抗结核6 6月，患月，患“高血压病高血压病3030余年，余年，“冠心病冠心病2 2年史，否认年史，否认“肝炎肝炎“疟疾病史，疟疾病史，“糖尿病糖尿病2 2年，年，20212021年诊断为年诊断为“脑堵塞，否脑堵塞，否认认“精神疾病精神疾病3.3.个人史个人史 生于原籍，否认血吸虫疫水接

3、触史，有生于原籍，否认血吸虫疫水接触史，有4040年吸烟史，饮酒史，已戒年吸烟史，饮酒史，已戒8 8年年4.4.家族史家族史 父母均已去世，无家族遗传史父母均已去世，无家族遗传史病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报入院时生命体征：入院时生命体征：体温：体温：36.836.8脉搏：脉搏：105105呼吸：呼吸：2222血压：血压：114/74114/74血氧饱和度：血氧饱和度：98%98%慢性肾病病容，意识：慢性肾病病容，意识：清醒清醒 语言：清楚语言：清楚皮肤皮肤:破损烫伤破损烫伤8*8cm)8*8cm)饮食：低盐低脂糖尿病饮食：低盐低脂糖尿病自理能力评估：重度依赖自理能力评估：重度依赖跌倒坠床累计评分：跌倒坠床累计评分：5555压疮评分：压疮评分：1212病人病人MEWSMEWS评分评分:3:3入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断1.腰痛查因：腰椎结核？2.继发型肺结核浸润性双上中下涂未复治并感染3.胸腔积液查因：结核性？低蛋白血症？4.2型糖尿病：(1)糖尿病肾病V期(2)慢性肾功能衰竭尿毒症期5.高血压病3级极高危组6.冠心病缺血性心肌病型心功能3-4级7.肾性贫血8.陈旧性脑梗死9.多

4、处皮肤溃疡并感染实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查时间时间血常规血常规肝功能肝功能(g/L(g/L）肾功能肾功能BNP(pg/BNP(pg/ml)ml)降钙素降钙素(ng/ml)(ng/ml)E4A(k:mE4A(k:mmol/L)mol/L)超敏肌超敏肌钙蛋白钙蛋白(ng/ml(ng/ml 细菌培细菌培养养凝血常规凝血常规1.23RBC2.67HB86白蛋白24.4肌酐553尿素氮14.84.170.142凝血酶时间25.4s1.29HB7123.3肌酐574尿素氮19.8450005.275.440.842白念（痰）2.4HB89肌酐580.7尿素氮22.4327775.271.420凝血酶时间21.3s2.8肌酐335.6尿素氮21.431179.35.27金葡菌2.139022.1肌酐695尿素氮28.781759.105.51108凝血酶时间36.1辅助检查及阳性结果辅助检查及阳性结果辅助检查及阳性结果辅助检查及阳性结果1月23日心电图示心房颤抖，下壁及前壁异常Q波，V1-4r波递增不良，多导联T波改变，提示心肌缺血。2月2日心电图示心房颤抖，下壁，前侧壁心梗陈旧性？，

5、V1-3导联R波递增不良，侧壁ST段下移。2月4日心电图示示窦性心律、陈旧性心梗改变，考虑尿毒症性心肌损害有关2月11日万古霉素血药浓度检测：万古霉素26.83g/ml；尿常规：尿潜血+1；蛋白质+-；考虑与肾功能不全有关；大便常规+隐血：颜色黄色；隐血阳性(+)；辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查头颅及肺部头颅及肺部CTCT示检查所见：双侧基底节区、双侧脑室旁脑实质内均可见小示检查所见：双侧基底节区、双侧脑室旁脑实质内均可见小片状类圆形低密度灶，边界较清，最大者位于右侧，大小约片状类圆形低密度灶，边界较清，最大者位于右侧，大小约4*5mm4*5mm，局，局部呈对称性分布，余脑实质内未见异常密度。脑室系统大稍扩张。脑沟部呈对称性分布，余脑实质内未见异常密度。脑室系统大稍扩张。脑沟裂加深增宽。中线结构居中。所见颅骨未见异常。裂加深增宽。中线结构居中。所见颅骨未见异常。“考虑两肺继发型肺考虑两肺继发型肺结核合并感染可能，请结合临床。双侧胸腔积液。结核合并感染可能，请结合临床。双侧胸腔积液。心脏增大，主动脉心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。及冠状动脉硬化。治疗用药治疗用药治疗用药治疗用药结核药：

6、对氨基水杨酸异烟肼结核药：对氨基水杨酸异烟肼利福平利福平比嗪酰胺比嗪酰胺抗感染：莫西沙星抗感染：莫西沙星美罗培南美罗培南万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺抗真菌：氟康唑抗真菌：氟康唑护肝药：促肝细胞生长素护肝药：促肝细胞生长素复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺调节免疫力调节免疫力:草分枝杆菌草分枝杆菌薄芝糖肽薄芝糖肽营养神经，治疗贫血：腺苷钴胺，促红细胞生长素营养神经，治疗贫血：腺苷钴胺，促红细胞生长素降压护心：苯磺酸左旋氨氯地平降压护心：苯磺酸左旋氨氯地平比格雷片比格雷片曲美他嗪曲美他嗪地高辛地高辛护胃：雷贝拉唑铝碳酸镁护胃：雷贝拉唑铝碳酸镁奥美拉唑奥美拉唑降血脂：阿托伐他订钙降血脂：阿托伐他订钙止痛：曲马多止痛：曲马多布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊通便：麻仁胶囊通便：麻仁胶囊腰椎旁穿刺，结核病灌注治疗：异烟肼腰椎旁穿刺，结核病灌注治疗：异烟肼5/W住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救1.2916:00患者突然出现呼之不应，心电监护示患者突然出现呼之不应，心电监护示HR160次次SAO297%,BP69/5

7、0mmHg，查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对，查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反响迟钝，直径光反响迟钝，直径3mm。急测快速血糖。急测快速血糖5.4MMOL/L,予生理盐水予生理盐水30ML+多巴胺多巴胺200MG升压治疗，急查心电图提示快速型房颤，予升压治疗，急查心电图提示快速型房颤，予5%葡萄糖葡萄糖20ML+去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷0.2MG减慢心率，予下病危、动态观察心肌酶，肌减慢心率，予下病危、动态观察心肌酶，肌钙蛋白，心电图；钙蛋白，心电图；2.可给予多巴酚丁胺针以可给予多巴酚丁胺针以2.5ug-10ug/kg/min静脉泵静脉泵入，改善心功能；入，改善心功能；3.假设无禁忌给予阿司匹林肠溶片假设无禁忌给予阿司匹林肠溶片0.1qd或氯吡格雷或氯吡格雷75mgqd；4.请神经内科、血透室会诊请神经内科、血透室会诊住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救01-3012:00患者呈嗜睡状态，呼之能应患者呈嗜睡状态，呼之能应2.10患者存在尿毒症肾功能不全，患者难以耐受万古霉素针抗感染，改利奈患者存在尿毒

8、症肾功能不全，患者难以耐受万古霉素针抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染耐甲氧西林金葡萄球菌感染；氟康唑抗真菌唑胺注射液抗感染耐甲氧西林金葡萄球菌感染；氟康唑抗真菌02-1312:0011:15患者突发意识丧失，呼之不应，体查：患者突发意识丧失，呼之不应，体查：HR0次次/分，分，R0次次/分，分，BP0mmHg，SaO20%，深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约3mm，对光反射消失，心脏及大动脉搏动消失，立即予下病危，胸，对光反射消失，心脏及大动脉搏动消失，立即予下病危，胸外心脏按压，间断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予肾上腺素外心脏按压，间断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予肾上腺素1mg静脉静脉推注强心，洛贝林推注强心，洛贝林3mg、尼可刹米、尼可刹米0.375静脉推注兴奋呼吸，多巴胺静脉推注兴奋呼吸，多巴胺200mg参加参加5%葡萄糖葡萄糖250ml中静滴升压，碳酸氢钠中静滴升压，碳酸氢钠125ml静滴纠酸，同静滴纠酸，同时予气管插管，复苏囊辅助呼吸，时予气管插管，复苏囊辅助呼吸，11:20患者呈深昏迷状态患者呈深昏迷状态住院期间病情变化

9、及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救体查：体查：HR、BP、R为为0，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消，对光反射消失，心脏及大动脉无搏动，继续予肾上腺素失，心脏及大动脉无搏动，继续予肾上腺素 1mg静脉推注强心，加快多巴胺静脉推注强心，加快多巴胺滴速升压治疗，同时继续予胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸。滴速升压治疗，同时继续予胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸。11:25及及11:30患者患者HR、BP、R仍为仍为O，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反，对光反射消失，先后两次予肾上腺素射消失，先后两次予肾上腺素 2mg静脉推注强心治疗，继续多巴胺升压，胸静脉推注强心治疗，继续多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。11:35及及11:40患者心跳、呼吸、血压仍患者心跳、呼吸、血压仍未恢复，呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约未恢复，呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，对光反射消失，

10、再次先后两次予肾上腺素再次先后两次予肾上腺素 4mg静脉推注强心治疗，多巴胺升压，胸外心脏按静脉推注强心治疗，多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。压，复苏囊辅助呼吸治疗。11:45患者心跳、呼吸、血压仍为患者心跳、呼吸、血压仍为0，心电图呈一，心电图呈一直线，双瞳孔散大固定，宣告临床死亡。直线，双瞳孔散大固定，宣告临床死亡。护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断1.疼痛：与结核杆菌侵入腰椎形成椎旁脓肿有关，与心前区疼痛：与结核杆菌侵入腰椎形成椎旁脓肿有关，与心前区疼痛有关疼痛有关2.活动障碍：与腰椎疼痛有关活动障碍：与腰椎疼痛有关3.营养失调：与贫血、食欲降低、蛋白质摄入量减少和丧失有营养失调：与贫血、食欲降低、蛋白质摄入量减少和丧失有关关4.皮肤完整性受损：与神志改变、卧床、低蛋白血症有关皮肤完整性受损：与神志改变、卧床、低蛋白血症有关5.有感染的危险加重的可能，肺部感染、导管感染，菌群有感染的危险加重的可能，肺部感染、导管感染，菌群失调，二重感染失调，二重感染护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断6.有传播感染危险：与实验室检查出白色念珠菌、耐金黄色有传播感染危险：与实验室检查出白色

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