5-2视觉障碍学生个别化教育计划(使用)
15页1、14 学年度 视觉障碍学生个别化教育计划 学生姓名: 学校: 班级:目 录个别化教育计划会议1基 本 资 料2生 理 资 料3教育史4学习建议、环境调整5诊断、评量资料6各项能力叙述7教 学 目 标8巡回辅导纪录表9班级资料10在校成绩纪录13成绩单黏贴处13竞赛奖励与奖助学金纪录14个别化教育计划会议 会议时间: 会议地点: 召集人: 出席人员: 会议内容:同意执行本年度个别化教育计划签名处:学 生: 家 长: 班级导师: 巡回辅导老师:相关人员: 相关人员: 校 长教务主任训导主任会计主任总务主任人事主任辅导主任特教组长基 本 资 料学校名称: 班 级: 填表日期: 年 月 日 学生姓名: 填表人: 一、学生基本资料性 别: 血型: 出生: 年 月 日障碍类别: 程度: 身份证字号: 居家地址:户籍地址:需要特别注意事项:照片黏贴处二、家庭联络数据父亲: 职业: 工作单位: 白天电话: 母亲: 职业: 工作单位: 白天电话: 电话(日): 联络人: 关系: (夜): 联络人: 关系: 三、就读学校资料(巡回辅导学生填写)学校名称: 电话: 传真电话: 地址: 校长: 分机: 辅导主
2、任: 分机: 导师: 分机: 简要地图或交通路线图生 理 资 料学生姓名: 填表人: 填表日期: 年 月 日、视力视觉障碍原因:先天: 后天: 视觉障碍种类:弱视严重弱视教育盲(需使用点字者)视力状况: 裸视:左: 右: 矫正后视力: 左 右 轻度:两眼视力优眼在0.1(含)-0.2(含) 中度:两眼视力优眼在0.1(不含)以下 重度:两眼视力优眼在0.01 以下(不含) 数手指,左眼 公分 右眼 公分前,可数出手指 手动视觉(能查见三公尺处的手动影像) 光觉(能辨别强光的存在,但不能发现前三公尺的手动影像) 绝对盲(强光直射眼球,仍无法辨知)伴随眼球疾病:二、功能性视力记要1. 是否把教材拿得很近是否2. 能否区分色彩是色否3. 能否区别事物是否4. 能否区别人物是否5. 能否看见远方的人是否6. 能否阅读标题或书中的图片是否7. 喜欢用单眼吗?哪一眼?如何用?8. 看一件事物会不会成双?会不会9. 能否告诉你房子里面有没有光线?可否10. 能在屋内移动而不跌倒吗?是否11. 他在家中有过意外吗?何种意外?是, 否12. 他是否有盲人的特殊动作?是, 否13. 是否斜眼阅读或视物,斜
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