医疗质量管理实施方案和措施

1、医疗质量管理方案及措施第一章总则第一条 医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯 彻我院患者第一、质量第一的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高 医院的服务质量,实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确 保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷,减少医疗纠纷，杜绝 医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险能力，促进医 院医疗技术水平、管理水平不断提高。第二条 医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务 明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质 量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效 率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平, 医院总体水平达到市内先进水平。第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管 理工作的综合反映，医院六要素人、财、物、设备、任务、信息发 挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。第四条 医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质 量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受 质量管理教育，人人

2、均参与质量管理，以优异质量为人民服务。第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条 成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管 理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室 主任组成；负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作 规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理； 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理 奖惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士 长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、 法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面 管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指 标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成 立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作； 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本 部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指

3、导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。第八条考核内容：一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护 理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉 检查、考核、评价，提出改进意见及措施。二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导 能力，住院医师三基能力和三严作风；负责监督本部门管理范围内 的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患 者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、 处理。三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检 查，突击性检查及夜查房,督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术 操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照 第五章的质量标准开展经常性质量检查,分析本科室的质量管理问题, 将上述工作情况上报各职能部门。第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：一、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论，

4、确定医疗质 量应改进的事项及重点,制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室 当月的质控工作总结上报相关职能科室。二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科 室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价 检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各 科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关 职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上 及质量管理例会通报。三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研 究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效 果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措 施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、 表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施以便交流经验，堵塞漏洞，推 动医疗质量管理工作。第三章建立、健全规章制度第十条 医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认 真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类 人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗 质控小组均有责任对科室进

5、行各项规章制度的执行情况的检查督促。 各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查如病例讨论记录本、 交接班记录本等,对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1% 的奖金。第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查:首诊责 任制三级医师负责制及查房制度危重、疑难、死亡病例讨论制度 会诊制度危急重症患者抢救制度手术分级制度术前讨论及 手术审批制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范及管 理制度(11)交接班制度(12)临床用血审核制度(13)医疗质量评估制度(14)合 理用药监督制度(15)医生外出会诊制度(16)医疗信息公示制度传染病 登记报告制度(18)业务学习制度(19)医嘱制度(加)医疗差错、事故登记报告 制度等。第四章增强法律、质量意识，加强三基”三严”训练第十二条 实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规 定的范围执业。第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗 质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加 并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。并纳入专业技术 人员考核内容。第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育,学习医疗卫生 法律法

6、规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内 容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行 严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的 需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流 会及短期学习班1次，更新知识,跟踪国内外的新进展、新动态,加强各 级各类医务人员的继续医学教育。第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员 学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫 生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基 、三严强化培训,达到人人参与，人人过关。把三基、三严的作 用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以三基考核为重点, 每年对45岁以下的医务人员进行一次三基考试，考试成绩记录于个 人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和 常用急诊急救设施、设备的使用方法。第十七条 院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺 习,对无故缺席者扣除当月奖金10元。第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。第五章质量标准第十九条

7、基础质量：一、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫 生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规 的人员进行个别强化教育,对情节严重的人员实行下岗教育直至合格 为止。四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规， 规章制度、操作规程及医院有关规定。五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三 严强化培训,达到人人参与，人人过关。要把三基、三严的作用贯 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第二十条环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各 项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病 历书写规范。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗 质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措 施加以改进。每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量 监控情况请在每月1

8、0日前将上个月的质控总结上报医务股。第二十一条终末质量：一、基础指标：法定传染病报告率100% ；重大医疗过失行为和 医疗事故报告率100% ;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、 麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%;急救物品完好率 100%;甲级病案率无丙级病案N 90%；完成政府指令性任务比例 100%；二、诊断质量标准：入出院诊断符合率N95%；手术前后诊断符 合率N90% ；临床主要诊断与病理诊断符合率N90% ；入院三日确诊 率N95%；尸检率N10%；三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率80% ；无菌手术 切口甲级愈合率N97%；无菌手术切口感染率W0.5%；麻醉死亡率 0.02% ；开展成份输血比例N 90% ；全血和成分输血适应症合格率 90% ；孕产妇死亡率40/10万；新生儿死亡率20%。；单病种病死率 低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种术后十日死亡率低于卫生 部病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控 制指标标准等。四、工作效率指标；年门急诊患者中外埠患者比例N 8%；年 出院患者中外埠患者比例N15%；副主任医师以上人员

9、出普通门诊每 周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院 内急会诊到位时间W10分钟；急诊留观时间W72小时；大型设备检 查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W48小时；检验、 心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间W30分 钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间W30分钟；平均 住院日W12天；择期手术患者术前平均住院日03天；病床使用率90%二级医院适应范围N80-90%；病床周转次数N20次；患者、 医师与护理人员对检验部门服务满意度N90% ；患者、医师与护理人 员对医学影像部门服务满意度N90% ；患者、医师与护理人员对药学 部门服务满意度90% ；社会对医疗服务满意度N90%。五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格VIS W150；血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DIW2；免疫 室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定 正确率N80%； CT检查阳性率N70%；大型X光机检查阳性率N70%； X光机摄片甲片率N50%； B超机检查阳性率N70%。六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例W45% ；配方出 门差错率 1/10000；饮片标量误差 5%；严格执行特殊药品、贵重 药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要， 基本用药供应率 90%，中药院内配方率 95%；严禁使用过期失效、 霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度， 严格验收购进药品，质量合格方可入库,有验收记录及其它依据可查， 库存药品完好率达100%饮片90%,年报损金额0.5%饮片 1%。第六章违规责任第二十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实，对违反医院 各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作常规，护理常规等现象, 院部将按相关的法律、法规、部门规章、XX市卫生系统廉政、廉 医三十项规定及医院有关

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