不良事件报告材料及根本原因分析报告规章制度
8页1、word修订生效日期修 订 细 节修 订 人部 门审 批 栏签 名部门/科室编制部门/科室审核分管院领导复核批 准【密级:公开 内部 秘密】1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界过失信息,医院利用报告系统进展研究、分析,获得安全警示信息和改良建议,增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力,从而实现医院安全目标。2X围 全院各部门、各科室3职责 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3.2.1确保不良事件得到与时正确处理,将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界过失。 3.2.3积极组织改良工作,与时反响给职能部门。3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并与时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,与时登录医院内网填写处理意见和改良措施,并适时进展追踪检查评价,对本部门分管的警训事件和严重度评估分级SAC
2、1级、2级的不良事件与时组织根本原因分析RCA,形成分析报告,呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。接收全院不良事件,对跨部门的警训事件和严重度评估分级SAC1级、2级的不良事件与时组织讨论分析,提出改良意见,反响至相关职能部门,并督促改良。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。3.4院领导:分管院长在接到事件报告后与时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性质的48小时内,启动RCA。4定义不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的,不期望的可能影响患者诊疗结果,增加患者的痛苦和负担的事件,以与影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类:警讯事件涉与死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容:4.1.1.1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情的自然开展或根本状况无关的死亡如:因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡、足月婴儿的死亡、自杀等;4.1.1.2 与患者病情的自然开展过程或根本状况无关的主要功能
3、永久丧失;4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误;4.1.1.4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症;4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家; 4.1.1.6 强奸、职场暴力,例如在医院现场攻击导致死亡或功能永久丧失;或谋杀蓄意杀害患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。4:未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。4:虽然发生了错误事实,但未造成异常后果。4:指一个或多个环节出现错误,但因为不经意或是与时的介入行为,使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如:用药近似错误:发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的过失,但在药用于患者前,被中途拦截且没有对患者造成伤害;诊疗近似错误:在诊疗过程中,一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作被与时发现或制止,而最终没有对患者造成伤害。根本原因分析Root Cause Analysis, RCA是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。5程序5.1根据不良事件类型分为以下10类,工作人员遇到如下情况需要
4、进展报告:医疗医技相关不良事件5.1.1.1医疗处置事件:误诊、误治等。5.1.1.2手术相关不良事件:术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异疾病部位、性质、病理、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。5.1.1.3麻醉镇静相关事件:麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。5.1.1.4非预期事件:非预期重返ICU或延长住院事件等。5.1.1.5管路事件:包括导管操作事件等。5.1.1.6跌倒事件:非预期情况下,患者身体的某局部接触到地面或其他低处。5.1.1.7压疮事件:是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。5.1.1.8其他护理不良事件:各种护理缺陷与其他护理相关不良事件。5.1.1.9医技检查事件:检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。5.1.2 用血不良事件5.1.2.1输血不良反响:包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反响。5.1.2.2输血相关事件:因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。5.1.3药品不良事件5.1.3.1药品不良反响:是指合格药品在正常用法用量下
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