乙级、暂定级工程建设项目招标代理机构资格申请表

1、附件：乙级、暂定级工程建设项目招标代理机构资格申请表申 报 企 业：辽宁金昌建设工程咨询有限公司（公章）填 报 日 期： 年 月 日填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于乙级、暂定级工程招标代理机构资格申请、资格延续。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、各表栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，专职从事工程招标代理工作的人员应与其它人员分开填写。初审部门审查意见表企业名称现资质等 级批准时间年 月 日申请类型新 申 请 升 级延续核定 重新核定指标类别考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1、注册资本2、机构章程3、财务报表、验资报告4、机构管理规章制度5、办公场所或房屋租赁合同6、升级年限人员指标1、技术经济负责人2、中级及以上职称的专职人员3、标准要求的注册人数4、注册造价工程

2、师人数业绩指标代表工程业绩（亿元）诚信记录1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系2、从事同一工程的招标代理和投标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日注：初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效；机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）： （公章）年 月 日一、工程招标代理机构基本情况机构名称辽宁金昌建设工程咨询有限公司联系电话25928125经济性质有限责任公司成立时间2010年11月营业执照注册号210102000068855现等级及取得时间暂定级 2010年11月开户银行及账号建行沈阳滑翔支

3、行银行21001404201052501921专业工程代理类别注册资金100万元详细地址辽宁省（自治区、直辖市）沈阳地区（市、州、盟）和平县（区、市、旗）同泽南街街（路、道、巷、乡、镇）169号（村）邮编110026法定代表人任珺是否本单位专职人员是学历本科电话15640334506技术经济负 责 人张弘是否本单位专职人员是职称和执业注册资格高级工程师 注册造价工程师从事工程管理年 限10年具有中级以上职称专职人员 13人，其中具有3年代理资格以上的人数 7 人工程建设类执业注册资格人员 6人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 3 人营业范围主营：建设工程造价咨询、招投标代理、工程技术咨询、技术服务（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营 情 况资产总额： 100 万元资本金： 100万元流动资金： 100万元所有者权益：100 万元法人资本金：100万元所得税： 万元负债总额： 万元个人资本金： 万元净利润： 万元 资产负债率： 营业盈余： 万元资本收益率： 现资质等 级暂定级证书编号F221011335此次申请级别暂定级新 申 请 升 级延续核定 重组核定近三年内代理

4、经营情 况近三年内代理招标的工程累 8203.40 万元计中标金额： 近三年内代理专业工程的累计万元中标金额：二、近三年内承担过的主要代理项目（一）序号工 程名 称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时 间委托单位联系人和电话评价意见1南站风情小镇辽宁万家置业有限公司辽宁万家置业有限公司南站风情小镇三标段项目施工的招标代理2011年3月30日2101.57G2107012011040110411431862011年5月13日王伟18904022065满意2沈阳樊利实业有限公司陈建、库房、办公室、门卫室工程施工及监理沈阳樊利实业有限公司沈阳樊利实业有限公司陈建、库房、办公室、门卫室工程施工2011年5月11日760Q2101522022071449211368142011年8月25日王伟15502450343满意3沈阳樊利实业有限公司车间、库房、办公室、门卫室工程施工及监理沈阳樊利实业有限公司沈阳樊利实业有限公司车间、库房、办公室、门卫室工程监理2011年5月11日3.91Q2101522011071449211368142011年8月25日

5、王伟15502450343满意4马总新村保障性住房CB2010-003地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-003地块设计2011年6月28日453.31G21010120110705158311266002011年8月10日张弘15710506880满意5马总新村保障性住房CB2010-003地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-003地块监理（一标段）2011年6月28日203.99G21010120110705158311366012011年8月23日张弘15710506880满意6马总新村保障性住房CB2010-003地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-003地块监理（二标段）2011年6月28日203.99G21010120110705158311368562011年8月23日张弘15710506880满意7马总新村保障性住房CB2010-003地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-0

6、03地块勘察2011年6月28日43G21010120110705158311265992011年8月10日张弘15710506880满意8马总新村保障性住房CB2010-004地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-004地块勘察2011年6月28日29.5G21010120110705158211265952011年8月10日张弘15710506880满意9马总新村保障性住房CB2010-004地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-004地块设计2011年6月28日310.9G21010120110705158211265962011年8月10日张弘15710506880满意10马总新村保障性住房CB2010-004地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-004地块监理2011年6月28日139.9G21010120110705158211365972011年8月23日张弘15710506880满意11金城丽都二标段锦州诚城房地产开发有限公司金

7、城丽都二标段工程项目土建、水暖、电气及施工图纸所含的全部内容招标代理服务2011年7月18日2989.58G2107012011071818211469362011年9月7日张弘15710506880满意12鼎峰国际商务大厦项目施工及监理抚顺沈抚新城振浩房地产开发有限公司鼎峰国际商务大厦项目施工2011年8月15日1169.86G2104012011082275611479602011年9月19日张弘15502450343满意13鼎峰国际商务大厦项目施工及监理抚顺沈抚新城振浩房地产开发有限公司鼎峰国际商务大厦项目监理2011年8月15日13.85G2104012011082275611379612011年9月19日张弘15502450343满意填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。- 1 -二、近三年内承担的主要代理项目（二）序号工程名称委托单位招标代理内容招标方式代理招标执行标准（A、B）委托合同编号工程建设项目费用组成（元）征地费大城市配套费拆迁费建安费招标中标金额1南站风情小镇辽宁万家置业有限公司辽宁万家置业有限公司南站风情小镇三标段项目施工的招标代理公开招标B11LNJC00121015725.982沈阳樊利实业有限公司陈建、库房、办公室、门卫室工程施工及监理沈阳樊利实业有限公司沈阳樊利实业有限公司陈建、库房、办公室、门卫室工程施工邀请招标B11JC0037600003.153沈阳樊利实业有限公司陈建、库房、办公室、门卫室工程施工及监理沈阳樊利实业有限公司沈阳樊利实业有限公司陈建、库房、办公室、门卫室工程监理邀请招标B11JC00339100.004马总新村保障性住房CB2010-003地块勘察、设计、监理、造价咨询沈阳中冶京唐置业有限公司马总新村保障性住房CB2010-003地块设计公开

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