病历书写基本规范修改表格
2013年版病历书写基本规范使用表格一、病危通知书（医院公用大模板库） 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 2、排版成一个页面二、使用自费药品和医用耗材知情同意书（医院公用大模板库），修改为使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别三、自动出院或转院告知书（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别四、输血/血液制品治疗知情同意书（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别五、授权委托书（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别六、手术安全核查表（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别七手术风险评估表（医院公用大模板库）修改填加八、麻醉术前访视记录单（医院公用大模板库）填加九、麻醉术后访视记录单（医院公用大模板库）填加十、麻醉记录（医院公用大模板库）填加十一、手术护理记录单（医院公用大模板库）填加十二、手术患者交接护理记录单(医院公用大模板库)填加以下所附表为模板中没有的 平山县人民医院手术患者交接护理记录单姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号: 病案号患者手术前交接记录：（由病房当班护士与接手术护士当面核对）1、身份确认：患者姓名 病历核实 腕带核实 手术部位标识核实2、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP / 3、意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 其它4、静脉输液：无 有 与输液卡相符 是 否 液路通畅：是 否5、胃 管：无 有 开放 夹闭6、尿 管：无 有 开放 夹闭7、引 流 管: 无 有 名称 状况8、皮肤粘膜：完整 有伤口 有压疮 部位： 大小：9、所带物品：病历 影像资料 张 药品：名称/数量 其它10、确认事项：术前给药 禁食水 更换病员服 无活动义齿 非月经期 取下贵重物品 病房护士签名： 手术室护士签名： 年 月 日 时 分患者手术后交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士当面交接）1、接收科室：复苏室 ICU 病房2、身份确认：患者姓名 腕带 病历3、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP / 4、意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 其它5、静脉输液：无 有 与输液卡相符 是 否 液路通畅：是 否6、止痛泵：无 有 与液路连接通畅： 是 否 7、人工气道：无 有 插管 切开 状态：正常 脱出8、胃 管：无 有 开放 夹闭9、尿 管：无 有 开放 夹闭10、引流管：无 有 名称 状况/数量11、切口敷料：整洁 异常 描述： 12、皮肤情况：正常 压红 破损 部位： 大小： 13、所带物品：病历 影像资料 张 剩余药品：名称/数量 衣物手术室护士签名： 接收科室护士签名： 年 月 日 时 分 平山县人民医院手 术 护 理 记 录 单手术日期 年 月 日 科别 床号 姓名 性别 年龄 病案号手术间： 入室时间： 时 分 术前诊断： 拟行手术：药物过敏史：无 有 携带物品：病历 x光片 衣服 其它 术毕全部带走实施手术：护理情况术前：意识情况：清醒嗜睡昏迷 静脉输液：有无 导尿： 有无皮肤情况：正常 特殊情况 胃管：有无 尿管： 有无术中：麻醉：全麻 腰硬联合 腰麻 硬膜外 颈丛 臂丛 局麻手术体位：平卧 颈仰卧位 左侧卧 右侧卧 截石位 俯卧电刀负极板位置： 输液 ml 输血 ml 尿量 ml送冰冻切片：有 无 送病理标本：有 无 引流管放置：有 无术毕：皮肤情况：正常 特殊情况 出室时间 时 分 血压 / mmHg 脉搏 次/分 术后去向：病房 ICU 恢复室备注：无菌包监测合格（灭菌指示卡贴在背面）器 械 敷 料 清 点器械名称术前数术中增加关前数关后数器械名称术前数术中增加关前数关后数蚊式钳纱布直式血钳纱垫小弯止血钳脑棉中弯止血钳直角钳大弯止血钳肾蒂钳组织钳心耳钳持针器胆囊钳扣克钳胆管钳手巾钳宫颈钳镊子牵开钳剪刀合拢器刀柄咬骨钳刀片缝合针海绵钳压肠板拉钩吸引器头洗手护士签字： 巡回护士签字：平山县人民医院麻醉术前访视记录单患者姓名性别年龄科室床号病案号术前诊断拟施手术术前检查情况血压 / mmhg心率 次/分呼吸 次/分体温 °C 神志：清晰、模糊昏睡、昏迷心功能分级：（New York）:级 级 级 级ASA分级：1级2级3级4级5级6级 急诊手术：是否Mallampati试验： 脊柱情况：正常 畸形 存在其他病变现病史：既往史：过敏史： 无 有（ ）手术麻醉史：无 有（ ）既往其他病史：无有（如有其他病史，在内划“”标示）高血压脑血管意外冠心病哮喘糖尿病肾病肝炎慢性支气管炎其他系统回顾及体格检查：（重点记录与麻醉操作相关的异常情况，符合“”标示或汉字补充书写）心血管系统：正常心前区疼痛水肿其他呼吸系统： 正常咳嗽咳痰咯血呼吸困难其他消化系统： 正常腹痛腹泻呕吐其他造血系统： 正常皮肤粘膜苍白乏力头晕其他其他：实验室检查：血常规：Hb: g/L WBC ×109/L PLT: ×109/L 凝血功能PT APTT：血糖： 电解质:肝功能: 肾功能:ECG: 正常异常（心肌缺血心律失常ST段改变心肌梗死其他 ）其他麻醉方案1 拟行麻醉方式：全身麻醉（静脉吸入静吸复合基础麻醉）椎管内麻醉（硬膜外腰麻腰硬联合骶麻）硬全联合局部麻醉（颈丛臂丛）其他 。2向患者或家属交代病情及麻醉风险 患者或其代理人知情同意并签字3麻醉准备事项：检查麻醉机 急救药品 急救物品 其他4麻醉中需注意的问题5麻醉辅助措施 控制性降压 人工低温 中心静脉穿刺置管 动脉穿刺置管 麻醉科医师 20 年 月 日 时 分 平山县人民医院麻醉术后访视记录单患者姓名性别年龄病区床号病案号术后诊断手术名称麻醉方式全身麻醉（静脉 吸入 静吸复合 基础麻醉）椎管内麻醉（硬膜外 腰麻 腰硬联合 骶麻）硬全联合局部麻醉（颈丛 臂丛）其它手术结束时间 年 月 日 时 分术后转归：普通病房 ICU 死亡一般情况血压 / mmhg心率 次/分呼吸 /分体温 °C意 识： 清醒 模糊 嗜睡 昏迷精 神 情 况： 正常 异常呼 吸： 自主呼吸 控制呼吸 辅助呼吸咳嗽排痰情况：容易 费力 困难肺部 并发症： 无 有恶心呕吐症状：无 有麻醉恢复情况 全身麻醉：气管插管留置情况：已拔出气管插管 保留气管插管声音嘶哑：无 有 咽痛：无 有 牙齿损伤：无 有 椎管内麻醉：肌力、肌张力：正常 异常 下肢感觉：正常 异常尿 潴 留：无 有 头痛：无 有穿刺点压痛：无 有 红肿：无 有 局部麻醉及其他： 阻止肢体感觉：正常 异常 阻止肢体运动：正常 异常如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等麻醉医师对术后病人处理的医嘱及建议麻醉科医师： 20 年 月 日 时 分术后镇痛情况镇痛方法：硬膜外 静脉 未做镇痛开始时间：镇痛配方：访视时
