胃溃疡地病例书写
7页1、出院记录2015年5月日10时患者XXX、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。入院情况:患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:WBC6.2xl0g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞48%;2.尿常规:(-);3.心电图:正常;4.B超示:胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲。腹软,无肌紧,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。入院诊断:2. 中医诊断:胃痛湿热型西医诊断:1.胃溃疡;慢性萎缩性胃炎。诊治经过:入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。出院情况:患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。出院诊断:中医诊断:胃痛湿热型西医诊断:1.胃溃疡;
2、2.慢性萎缩性胃炎。出院医嘱:1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访xxx住院医师:入院记录:xxx出生地:xxx性别:男常住地址:xxx年龄:70岁入院时间:xxx民族:汉记录时间:xxx婚况:已婚发病节气:立夏职业:农民病史述者:本人主诉:上腹胀痛不适5年,加重一月。现病史:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、暧气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。患者白发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。既往史:否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。个人史:否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。无烟酒嗜好。婚育史:已婚,子男及配偶身体健康。家族史:家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。体格检查T:36.5CP:80次/分R:19次/分BP:130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠
3、佳,表情白然,步入病室,白动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液,听力正常,乳突无压痛。唇无紫绢;口腔粘膜无溃疡;牙龈无出血和溢脓;咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无压痛;颈静脉无怒,颈动脉无异常搏动;气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间,心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形,无压痛及叩痛,功能活动正常,各关节无红、肿、热及压痛。肛门及外生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。中医四诊情况:四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“肠结”畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于肠道,加之术后致使肠道气血不畅,淤血阻滞,日久而成本病,本病病位在肠道,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证,运用活血化瘀疗法
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