急重症护理学第十二章呼吸功能的监护PPT教学课件

急重症护理学急重症护理学主讲：XXX 第十二章第十二章 呼吸功能的监护呼吸功能的监护图示第二节第二节 呼吸机的应用呼吸机的应用内容内容一、通气功能监测二、换气功能监测三、呼吸运动监测四、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测五、血气分析六、案例评析一、呼吸机的基本原理二、呼吸机的类型三、呼吸机的使用四、呼吸机的操作五、呼吸机的使用管理六、呼吸机的使用护理七、呼吸机的撤离八、呼吸机的维护和保养九、案例评析第一节第一节 呼吸呼吸功能监测功能监测第三节第三节人工气道的护理人工气道的护理一、口咽通气管或鼻咽通气管的护理二、气管插管护理三、气管切开护理四、人工气道的固定五、人工气道的湿化五、人工气道的湿化六、吸 痰七、气道阻塞八、案例评析学习目标1了解呼吸功能监测的内容及血气分析各项指标值2掌握呼吸机的操作及呼吸机各种报警处理3熟悉人工气道湿化标准及吸痰的注意事项4掌握各种人工气道的固定及湿化方法5能够正确实施吸痰的方法【预习案例】案例12-1：患者邓某，男性，48岁，患支气管扩张多年，因反复咯血急送入院，体查：T36.7，P76次/分，R20次分，BP105/69mmHg，贫血貌，护士在巡视时，发现患者突然出现咯血终止，表情紧张恐惧，张口瞪目，两手乱抓。报告医师，立即在床旁无菌操作下行气管切开术。思考：1该患者发生了什么紧急情况？2气管切开术后，应如何进行气道湿化？第一节第一节 呼吸功能监测呼吸功能监测一、通气功能监测通气功能的测定体现了胸壁和肺将气体吸入和排出肺泡的能力。（一）通气量主要监测潮气量、每分通气量、最大通气量、肺活量、时间肺活量、Is用力呼气容积等。潮气量是静息状态下每吸入或呼出一次的气体量，可分为吸气潮气量和呼气潮气量，多数呼吸机可直接监测，也可通过呼吸功能监测仪进行监测。潮气量正常值为812ml/kg，它反映了患者的通气功能。每分通气量是患者平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气体量，为潮气量和呼吸频率的乘积，正常值为68L。用力肺活量是指深吸气至肺总量后，以最大的努力、最快的速度呼气至残气位时所呼出的气量。用力肺活量可通过肺量计以及小型肺功能机在床旁测定，正常值为6575ml/kg。最大通气量、时间肺活量增大提示通气过度，减少则提示通气不足。肺活量小于15ml/kg需给予辅助通气治疗，大于15ml/kg可作为撤离呼吸机的指标之一。1s用力呼气容积、1s用力呼气容积与时间肺活量之比值降低，提示阻塞性通气障碍，增加提示限制性通气障碍或呼吸肌衰竭。（二）无效腔量（二）无效腔量/潮气量（潮气量（VD/VT）VD/VT是指生理死腔在潮气量中所占的百分比，可采用气囊集气法通过计算获得，亦可从呼吸机附件中直接获取得数据。正常成人VD/VT0.3，0.3时表示生理死腔增大，亦即发生了肺泡死腔，见于肺血管痉挛、血栓和严重的通气/血流失调；0.5时提示肺泡通气量严重减少，导致呼吸衰竭。VD/VT作为呼吸衰竭患者的监护指标，有较大的临床价值。（三）呼气末二氧化碳压力（三）呼气末二氧化碳压力 呼气末二氧化碳压力监测属于无创监测方法，目前临床进行的床边监测均采用红外线法。呼气末二氧化碳压力能够反映患者通气、循环功能和肺血流情况，其正常值范围是4.665.99kPa(3545mmHg)。呼气末二氧化碳压力能够反映气管插管呼吸机辅助通气患者的通气功能，有助于确定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数，指导撤机；有助于监测体内二氧化碳的生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况；有助于评价患者循环情况。1呼气末二氧化碳压力降低有以下几种可能呼气末二氧化碳压力降低有以下几种可能（1）呼气末二氧化碳压力突然降低到零预示患者情况紧急，见于呼吸骤停、气管插管误入食管、插管脱落、气道完全梗阻、呼吸机故障等。（2）呼气末二氧化碳压力突然降低至非零水平，说明气道内呼出气不完全，提示管道漏气或气管插管气囊漏气。（3）短时间内呼气末二氧化碳压力呈指数性降低，提示生理死腔增加或从组织中扩散到肺内的二氧化碳明显减少，往往与休克、肺梗塞、失血有关。（4）呼气末二氧化碳压力持续处于低浓度水平，没有正常平台，说明肺换气功能障碍或呼出气被新鲜气流稀释，见于支气管痉挛或分泌物增加。2呼气末二氧化碳压力增高见于以下几种情况呼气末二氧化碳压力增高见于以下几种情况（1）呼气末二氧化碳压力逐渐增加，提示每分通气量降低、机体二氧化碳生成增加。（2）呼气末二氧化碳压力突然升高，见于静脉输注大剂量碳酸氢钠，也可见于呼出的二氧化碳在麻醉机环路中被重新吸入。（四）功能残气量（四）功能残气量 功能残气量是指平静呼气末仍存留于肺内的气量，正常成人平均230L。功能残气量起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了呼吸间歇对肺泡内气体交换的影响。功能残气量的存在使气体交换能连续进行，避免了呼气对换气的影响，其大小取决于胸廓和肺组织弹性的平衡，因此其值具有呼吸力学上的意义。功能残气量增多提示肺充气过度，见于肺弹性减退，如肺气肿和支气管哮喘等；功能残气量减少提示肺内氧合功能改善，分流量下降。但功能残气量降低增加了肺泡陷闭的倾向性，为动静脉分流的原因之一。二、换气功能监测二、换气功能监测 （一）肺的弥散功能（一）肺的弥散功能 气体弥散量的大小与弥散面积、距离、时间、气体分子量及在弥散介质中的溶解度有关。当发生肺泡和间质的水肿，肺泡内透明膜形成及肺纤维化时，都可使肺泡厚度增加，弥散距离加大，弥散速度减慢。在液体中，影响弥散的重要因素是气体在溶液中的溶解度（指温度为37时，1个大气压，11ml水中溶解的气体ml数），弥散量和溶解度呈正比。由此可以计算出二氧化碳弥散能力约为氧气的21倍。因此肺弥散功能发生障碍时，主要表现为缺氧。（二）通气（二）通气/血流值血流值正常人每分钟肺泡通气量为4L，肺血流量为5L，因此静息状态下通气/血流值正常为0.8。若通气/血流值小于0.8，可产生动静脉分流；若大于0.8，进入肺泡的部分气体没有机会与血流进行充分换气，因而造成无效通气。监护肺内分流的意义在于判断病情是在改善还是在加重，分流量渐减提示病情改善，如渐增则提示病情恶化。（三）肺泡动脉血氧分压差（三）肺泡动脉血氧分压差P（A-a）O2或或A-a DO2P（A-a）O2增大伴动脉血二氧化碳分压增高，提示通气不足，见于慢性阻塞性肺疾病晚期；如P（A-a）O2增大而动脉血二氧化碳分压正常，则提示弥散障碍，见于肺间质纤维化、肺水肿等。（四）混合静脉血氧分压及动静脉血氧分压差（四）混合静脉血氧分压及动静脉血氧分压差混合静脉血氧分压和动-静脉血氧分压差可作为判断组织缺氧的可靠指标，两者均受动脉血氧分压、血流量及组织氧耗量的影响。混合静脉血氧分压正常时，说明肺的气体交换、动脉血氧运输、红细胞携氧能力均正常，组织供氧情况良好；若低于正常值，则说明存在组织缺氧。（五）氧合指数（五）氧合指数（OI）与呼吸指数（）与呼吸指数（RI）氧合指数为动脉血氧分压与吸氧浓度（FiO2）的比值，正常值为400500，300提示呼吸衰竭；呼吸指数为P（A-a）O2与动脉血氧分压的比值，正常值为0.10.37，1表示氧合功能明显减退，2则应给予机械通气。三、呼吸运动监测（一）呼吸频率（一）呼吸频率呼吸频率是呼吸功能最简单的基本监测项目，可以通过目测，也可以通过仪器测定。正常成年人呼吸频率每分钟为1018次/分。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系，肺泡通气量=（潮气量-无效腔量）呼吸频率。当肺泡通气不足时，机体为维持PaCO2在正常范围内，就必须增加RR加以代偿，但由于呼吸频率增快，无效腔增大，呼吸做功也明显增加，反而使肺泡通气量减少。因此，监测呼吸频率变化，是一种简单而实用的呼吸功能监测手段。（二）常见的异常呼吸类型二）常见的异常呼吸类型1哮喘性呼吸哮喘性呼吸发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者，其呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。心源性哮喘是哮喘性呼吸困难的一种。由左心室病变引起者为多，表现为阵发性端坐呼吸，呼吸困难在夜间及劳累后出现，可持续数分钟到数小时之久。2紧促式呼吸紧促式呼吸呼吸运动浅促而带有弹性，多见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部剧烈扭伤、颈胸椎疾病引起疼痛者。3深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰竭、脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失者。4叹息式呼吸叹息式呼吸此种呼吸方式见于神经质、过度疲劳等患者，有时在周围循环衰竭时，也可见此呼吸方式。5蝉鸣性呼吸蝉鸣性呼吸患者在吸气时发生高音调啼鸣声，可因会厌部发生部分阻塞，空气吸入发生困难所致。吸气时，患者的肋间及腹上部软组织内陷，形成所谓的“三凹”征。6鼾音呼吸鼾音呼吸患者在呼吸期间可闻及大小泡音。主要是上气道中有大量分泌潴留，当空气进出气管激动这些分泌物而形成大水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。7点头呼吸点头呼吸因胸锁乳突肌收缩的原因，在吸气时，下颏向上移动，而在呼气时下颏重返原位，类似点头样，故此得名。多见于垂危患者，其呼吸变得不规则。8潮式呼吸潮式呼吸这是一种交替出现的阵发性的急促深呼吸后，而出现的一段呼吸暂停时间。一般每个周期历时3070秒，在呼吸暂停阶段患者昏迷，而在急促呼吸阶段，患者可有不安及咳嗽表现。在严重的心脏病患者、心功能不全、肾病、哮喘、脑炎、颅内压增高及中毒者均可出现此种呼吸方式。四、脉搏血氧饱和度（四、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测）监测SpO2监测是利用脉搏氧饱和度仪POM测得的患者血氧饱和程度，从而间接判断患者的氧供情况。其现被称为第五生命体征监测，且能够无创、持续经皮监测血氧饱和度。临床上SpO2与SaO2有显著的相关性，相关系数为0.900.98，故被广泛应用于多种复合伤及麻醉过程监测。（一）原理及正常值（一）原理及正常值POM是个电子分光光度计，由三部分组成，即光电感受器、微处理机和显示部分，是根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的，正常值96%100%。（二）临床意义（二）临床意义通过SpO2监测，间接了解患者PO2高低，以便了解组织的氧供情况。（三）（三）SpO2监测的影响因素：监测的影响因素：1正铁血红蛋白（MetHb）与碳氧血红蛋白（COHb）浓度MetHb与COHb愈高其SpO2测值愈低。2低血压肢端末梢循环不良当血压50mmHg时肢端末梢循环不良，血液灌注差时，SpO2值可明显下降。3体温因素低体温状态可致SpO2测值比SpO2实际值降低。4测定部位测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。5脉搏血氧饱和度仪的精确度不同型号、产品其精确度也有差异，但由于科学的进步，其差异越来越小。6血液中可吸收660nm和940nm光的物质如亚甲蓝、靛胭脂、荧光素等均可影响SpO2测定值的准确性。7皮肤色素皮肤色素沉着越明显SpO2越偏低，指甲上的染料也造成SpO2测值降低。8血管收缩剂该药的大剂量应用也使SpO2测值下降。五、血气分析五、血气分析（一）动脉血气分析1PH正常PH7.357.45，pH大于7.45为碱血症；pH小于7.35为酸血症。2动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指血液中呈物理状态下的二氧化碳分子所产生的压力，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常PaCO2为4.76.0kPa（3545mmHg）。PaCO2大于6.7kPa（50mmHg）是判断呼吸衰竭的指标。3动脉血氧饱和度（SaO2）是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常是SaO295%100%。4动脉血氧分压（PaO2）是指血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。正常PaO2为12.613.3KPa（95100mmHg）。PaO2低于8.0KPa（60mmHg）是诊断低氧血症的指标。5标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB是在为标准条件下测得的血浆HCO3-含量，不受呼吸因素影响，基本反映体内HCO3-的含量，是代谢性酸碱平衡失常的重要指标之一。正常SB为2227mmol/L。SB比AB更能准确反映体内代谢情况。AB是