石大内科学课件05泌尿系统疾病-11慢性肾功能衰竭

第十一章 慢性肾功能衰竭chronic renal failure1讲授目的与要求掌握慢性肾功能衰竭的分期，临床表现，诊断及掌握慢性肾功能衰竭的分期，临床表现，诊断及非透析治疗；非透析治疗；熟悉慢性肾衰的发病机制；熟悉慢性肾衰的发病机制；熟悉血液透析治疗指征及方法；熟悉血液透析治疗指征及方法；了解慢性肾衰的病因及肾移植了解慢性肾衰的病因及肾移植2 概念(concept):各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损肾脏损伤病史伤病史3月月)，伴，伴/不伴不伴GFR降低降低,表现为下列之一：表现为下列之一：病理异常；病理异常；肾损害指标：血或尿成分异常肾损害指标：血或尿成分异常;影像学检查异常影像学检查异常;GFR60ml/min/1.73m23月，有或无肾损害月，有或无肾损害;分期(staging)分期分期 GFR(ml/min)Sr(umol/L)临床表临床表现现肾功能代偿期肾功能代偿期 8050 133177 无症状无症状氮质血症氮质血症 5025 186442 贫血贫血,夜尿夜尿,多尿多尿肾功能衰竭期肾功能衰竭期 2510 451707 水电紊乱水电紊乱,心血管心血管尿毒症尿毒症 10 707 尿毒症症状尿毒症症状4美国K/DOQI 对CKD分期的建议分期分期 特征特征 GFR(ml/min)防治目标及措施防治目标及措施 1 GFR正常正常 90 CKD防治防治;缓解症状缓解症状;保护肾功保护肾功 2 GFR轻度轻度 6089 评估、减慢评估、减慢CKD进展；进展；降低降低CVD患病患病 3 GFR下降下降 3059 减慢减慢CKD进展；进展；评估、治疗并发症评估、治疗并发症 4 GFR重度重度 1529 综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备 5 ESRD(肾衰竭肾衰竭)15 肾脏替代治疗肾脏替代治疗56 25 50 75 100肾小球滤过率占正常值的肾小球滤过率占正常值的%临床表现氮质血症期氮质血症期肾功能衰竭期肾功能衰竭期尿毒症期尿毒症期无症状期无症状期 病因(causes):原发性肾脏病：慢慢性性肾肾炎炎(chronic nephritis)：最最常常见见的的病病因因，也也是我国引起是我国引起CRF的的 第一位病因第一位病因。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)；慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(CIN)；肾血管疾病肾血管疾病(renal vascular diseases)；先天性或遗传性肾病先天性或遗传性肾病 。7第一位病因第一位病因8病因(causes)：全身疾病累及肾脏：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)；糖尿病肾病糖尿病肾病(diabetic nephropathy)；高血压病高血压病(hypertensive disease)；全世界统计显示全世界统计显示糖尿病肾病糖尿病肾病已是引起已是引起CRF的第一位病因。的第一位病因。9病因(causes)：尿路梗阻(urinary obstruction)：结石结石(stone)；前列腺肥大前列腺肥大(prostauxe)；尿路狭窄；尿路狭窄；梗阻性肾病梗阻性肾病10病因顺序:国 外 国 内1.糖尿病肾病糖尿病肾病1.肾小球肾炎肾小球肾炎2.高血压肾病高血压肾病2.梗阻性肾病梗阻性肾病3.肾小球肾炎肾小球肾炎3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.多囊肾多囊肾4.狼疮性肾炎狼疮性肾炎慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展的危险因素：血糖、高血压、高脂血症血糖、高血压、高脂血症;蛋白尿、低蛋白血症；蛋白尿、低蛋白血症；贫血、营养不良、吸烟贫血、营养不良、吸烟;高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸;老年、尿毒毒素；老年、尿毒毒素；11慢性肾衰进展的危险因素累及肾脏的疾病复发与加重；累及肾脏的疾病复发与加重；血容量不足；血容量不足；肾脏局部供血急剧减少；肾脏局部供血急剧减少；严重高血压；严重高血压；肾脏毒性药物；肾脏毒性药物；泌尿道梗阻；泌尿道梗阻；严重感染；严重感染；其他：高钙血症其他：高钙血症12急性加重的危险因素主要原因主要原因发病机理(pathogenesis):CRF进展的发生机制：1.1.肾小球高滤过肾小球高滤过 肾疾病肾疾病 肾单位破坏肾单位破坏 健健存肾单位存肾单位 (其负担加重，同时有原发病损害其负担加重，同时有原发病损害)残余健存肾单位高滤过、高灌注残余健存肾单位高滤过、高灌注 残存残存肾单位功能肾单位功能 失代偿。失代偿。13 发病机理(pathogenesis):CRF进展的发生机制：2.2.肾小管高代谢肾小管高代谢 残余肾单位肾小管高代谢残余肾单位肾小管高代谢 肾小管肾小管氧耗氧氧耗氧 ，自由基自由基 补体活化补体活化 肾小管间质损伤。肾小管间质损伤。14发病机理(pathogenesis):CRF进展的发生机制：3.肾组织上皮细胞转分化的作用：肾组织上皮细胞转分化的作用：4.细胞因子细胞因子生长因子的作用：生长因子的作用：5.其它：肾脏固有细胞的凋亡其它：肾脏固有细胞的凋亡 15 尿毒症症状发生机理：营养素缺乏：营养素缺乏：体液因子缺乏：体液因子缺乏：尿毒症毒素：尿毒症毒素：小分子毒素：小分子毒素：胍类、尿素、尿酸、吲哚类；胍类、尿素、尿酸、吲哚类；中分子物质：中分子物质：PTH等；等；大分子毒物：大分子毒物：MG、胰、胰高糖素等。高糖素等。16临床表现(clinical findings)不同阶段表现不同；不同阶段表现不同；在在CKD代偿期及失代偿早期，可以无症状，代偿期及失代偿早期，可以无症状，或者表现为乏力、腰酸及夜尿增多；或者表现为乏力、腰酸及夜尿增多；水、电解质、酸碱失衡：水、电解质、酸碱失衡：全身各大系统损害：全身各大系统损害：感染感染17临床表现(clinical findings)水、电解质、酸碱失衡：钠、水平衡失衡；钠、水平衡失衡；钾的平衡失衡；钾的平衡失衡；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；钙、磷失衡；钙、磷失衡；高镁血症高镁血症18水、电解质、酸碱失衡：钠、水平衡失衡：钠、水平衡失衡：慢性肾衰时，常伴有钠、水潴留，组织水肿；慢性肾衰时，常伴有钠、水潴留，组织水肿；肾衰时，肾脏调节钠、水功能很差，极易发生肾衰时，肾脏调节钠、水功能很差，极易发生水肿、脱水，以及钠平衡的紊乱；水肿、脱水，以及钠平衡的紊乱；19水、电解质、酸碱失衡：钾的平衡失衡：钾的平衡失衡：高钾血症：酸中度、输库存血及摄入过多。高钾血症：酸中度、输库存血及摄入过多。低钾罕见：主要发生于小管低钾罕见：主要发生于小管-间质性疾病。间质性疾病。20水、电解质、酸碱失衡：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：最常见死因之一最常见死因之一 原因：酸性代谢产物潴留；原因：酸性代谢产物潴留；肾肾小小管管泌泌氢氢和和产产铵铵下下降降；肾小管重吸收重碳酸盐下降。肾小管重吸收重碳酸盐下降。21水、电解质、酸碱失衡：钙、磷失衡：钙、磷失衡：高磷血症：磷的排泄减少高磷血症：磷的排泄减少低钙血症：血磷增高，维生素低钙血症：血磷增高，维生素D活化不足，活化不足，肠道吸收不足；肠道吸收不足；PTH分泌增加分泌增加22水、电解质、酸碱失衡：高镁血症高镁血症肾脏排镁减少肾脏排镁减少高钾血症高钾血症23临床表现之二各系统表现 心血管系统症状心血管系统症状；呼吸系统呼吸系统症状症状；消化系统症状消化系统症状；血液系血液系统症状统症状；神经系统症状神经系统症状；内分内分泌失调泌失调；肾性骨病肾性骨病 ；皮肤症状皮肤症状；代谢失调代谢失调；继发感染继发感染；24心血管系统症状：高血压和左室肥大高血压和左室肥大：容量增多、容量增多、RAS活跃；活跃；心心衰衰：是是常常见见死死亡亡原原因因之之一一。原原因因为为心心肌肌毒毒性性、血压高、血容量增加；血压高、血容量增加；尿尿毒毒症症心心包包炎炎：可可以以有有心心包包摩摩擦擦音音，分分尿尿毒毒症症性性及透析相关性两种；及透析相关性两种；动动脉脉粥粥样样硬硬化化：高高脂脂、高高血血压压引引起起，与与PTH增增高高也有关。也有关。25 呼吸系统症状：尿毒症肺炎；尿毒症肺炎；尿毒症胸膜炎；尿毒症胸膜炎；酸中毒呼吸。酸中毒呼吸。pp肺部肺部X线检查出现线检查出现“蝴蝶翼征蝴蝶翼征”。26 消化系统症状：本病本病最早最突出最早最突出的表现；的表现；表现：恶心、呕吐、腹泻、口腔尿臭味、表现：恶心、呕吐、腹泻、口腔尿臭味、纳差，甚至消化道出血。纳差，甚至消化道出血。27 血液系统症状：贫血：为必有症状，正细胞正色素性贫血贫血：为必有症状，正细胞正色素性贫血.原因：原因：促红细胞生长素下降促红细胞生长素下降为主要因素为主要因素；原料不足：铁摄入减少、叶酸缺乏；原料不足：铁摄入减少、叶酸缺乏；失血性：透析失血或频繁抽血；失血性：透析失血或频繁抽血；毒素致红细胞破坏增多；毒素致红细胞破坏增多；毒素对骨髓抑制致红细胞生成下降；毒素对骨髓抑制致红细胞生成下降；蛋白质缺乏。蛋白质缺乏。28血液系统症状：出血：出血：原因：血小板减少；原因：血小板减少；血小板功能异常。血小板功能异常。白细胞异常：白细胞异常：表现部分粒、淋巴细胞下降。表现部分粒、淋巴细胞下降。29 神经、肌肉系统症状：早期乏力、失眠、注意力不集中；早期乏力、失眠、注意力不集中；性性格格改改变变、抑抑郁郁、记记忆忆力力减减退退，也也可可以以出出现现神神经经肌肌肉兴奋性增加，如肌肉痉挛，抽搐；肉兴奋性增加，如肌肉痉挛，抽搐；晚晚期期出出现现精精神神异异常常，对对外外界界反反应应淡淡漠漠、谵谵妄妄、昏昏迷迷等，也可有感觉障碍等，称等，也可有感觉障碍等，称尿毒症脑病尿毒症脑病。30 内分泌失调：性功能障碍，女性不孕、闭经、雌激素水平性功能障碍，女性不孕、闭经、雌激素水平 ，男男性阳萎、精子数性阳萎、精子数 ；红细胞生成素红细胞生成素 、肾素、肾素 和和 1,25(OH)2D3 ；胰岛素、胰升糖素、胰岛素、胰升糖素、PTH降解降解 ；31 肾性骨营养不良(CKD-MBD)：1,25(OH)2D3缺乏；缺乏；继发性甲旁亢；继发性甲旁亢；铝中毒；铝中毒；铁负荷过度；铁负荷过度；32病因病因33肾性骨营养不良：依常见顺序表现为：依常见顺序表现为：纤维素性骨炎：继发性甲旁亢所致；纤维素性骨炎：继发性甲旁亢所致；骨软化症：骨软化症：1,25(OH)2D3缺乏所致；缺乏所致；骨质疏松症：代谢性酸中毒导致的骨质脱钙。骨质疏松症：代谢性酸中毒导致的骨质脱钙。骨硬化症：发生机制不明。骨硬化症：发生机制不明。可能与长期透析有关。可能与长期透析有关。34 皮肤症状：表现：表现：瘙痒、尿素霜、面灰萎黄、浮肿感瘙痒、尿素霜、面灰萎黄、浮肿感 ，称尿毒症面容。，称尿毒症面容。原因：原因：钙盐在皮肤和神经沉积；继发性甲状钙盐在皮肤和神经沉积；继发性甲状旁腺功能亢进旁腺功能亢进 。35 代谢失调：低低体体温温：体体温温常常低低与与正正常常人人1，与与氮氮质质血血症症负负相关相关；碳水化合物代谢异常：碳水化合物代谢异常：胰岛素降解下降，胰岛素降解下降，胰胰岛岛素抵抗；素抵抗；高尿酸血症：高尿酸血症：脂代谢异常：脂代谢异常：甘油三脂增高，但胆固醇正常甘油三脂增高，但胆固醇正常36 继发性感染：为主要死亡原因之一。为主要死亡原因之一。常见肺部和尿路感染。常见肺部和尿路感染。原因：低蛋白血症；低蛋白血症；贫血及白细胞下降；贫血及白细胞下降；IgG下降及应用免疫抑制剂所致。下降及应用免疫抑制剂所致。37诊断与鉴别诊断：由由功功能能诊诊断断 病病因因诊诊断断，并并寻寻找找促促使使肾肾功功能能恶恶化化的诱因；的诱因；鉴别诊断：鉴别诊断：急性肾衰：从病史、有无贫血和低蛋白血症、双肾大急性肾衰：从病史、有无贫血和低蛋白血症、双肾大小、指甲肌酐等鉴别。小、指甲肌酐等鉴别。原发疾病的诊断：原发疾病的诊断：LN、高钙血症肾病、肾结核引起的、高钙血症肾病、肾结核引起的CRF，治疗原发病后，治疗原发病后，CRF有有望获得缓解或减轻。望获得缓解或减轻。38治疗(treatment)：原则：坚持病因治疗；坚持病因治疗；避免或消除避免或消除C