西南医大内科学实习指导04泌尿系统疾病

第四章泌尿系统疾病 第一节慢性肾小球肾炎 一、实习地点：肾病内科病房或示教室 二、实习学时：3学时 三、实习目的： 1、掌握慢性肾小球肾炎临床表现，诊断和鉴别诊断。 2、熟悉其治疗原则。 3、了解其发病机理及预后。 四、实习重点： 本病的诊断和鉴别诊断。 五、实习内容： [询问病史] 1、本次就诊的主要临床表现及出现时间。 2、病前有无明显诱因（如感冒、劳累等)。 3、有无颜面、眼睑及双下肢浮肿，下肢浮肿是否为凹陷性、是否为对称性。 4、有无恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛及尿量增多和减少。 5、有无头晕、心悸、眼花、明显乏力表现，病程中是否测过血压及数值；是否有相关的化验结果。 6、继往有无类似病史，当时的具体表现及化验结果，治疗情况及疗效。有无高血压、紫癜、肝炎病史。 [体格检查] 1、测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、注意浮肿的部位、程度及对称性，有无胸腹水。 3、肾区有无叩击痛，各输尿管点有无压痛。 4、心界有无扩大及杂音，肺部有无干湿罗音。 5、有无面部红斑、口腔溃疡、双下肢紫癜及大小关节有无变形等。 [辅助检查] 1、血常规可正常或程度不等的贫血，伴感染时出现白细胞升高。 2、尿常规：蛋白尿（+～+++)、血尿、管型尿。 3、血生化：肾功能正常或程度不同的BNU、Scr、尿酸升高，可有CO2-CP的下降及血脂变化。 4、B超：双肾体积正常或缩小、皮髓质分界不清。 [诊断与鉴别诊断] 诊断： 1、凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压一年以上者均需考虑此病 2、B超等影象学提示双肾体积缩小强烈支持诊断。 3、血生化正常不能排除诊断。 4、必须排除各种继发性肾小球疾病。 鉴别诊断： 1、急性肾炎：以急性方式起病者应与急性肾炎鉴别。后者潜伏期长，血清C3有动态变化、有自愈倾向。 2、高血压肾病：有明显高血压者应与高血压肾病鉴别，后者有较长的高血压病史，小管功能损害较早，尿改变轻微。 3、继发性肾小球疾病：如SLE、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎等。常有相关原发疾病的表现，须常规查自身抗体谱、两对半等。 4、隐匿性肾小球肾炎：单纯蛋白尿、血尿而无临床表现者应考虑隐匿性肾小球肾炎。 [治疗] 1、治疗目标：防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状及防治严重并发症，不能以消除蛋白尿及尿红细胞为目标。 2、治疗措施： （1)积极控制高血压：目标：蛋白尿>1g/d者，血压控制在125/75mmHg以下，蛋白尿<1g/d者，血压控制在130/80mmHg以下。如无禁忌，首选ACEI类药物。如巯甲丙脯酸12.5～25mg，一日3次，苯那普利 10～40mg/日，一次或分次服用。 （2)有肾功能损害者应限制蛋白及磷的摄入量。 （3)大剂量潘生丁（300～400mg/d)、小剂量阿司匹林（40～300 mg/d)抗血小板聚集。 （4)避免加重肾脏损害的因素：如感染、劳累、肾毒性药物的使用。 六、复习思考题 1、慢性肾炎的治疗目的是什么？ 2、慢性肾炎高血压治疗的药物选择和目标是什么？ 3、以急性肾炎方式起病的慢性肾炎如何与急性肾炎鉴别？ 第二节 肾病综合征 一、实习地点：内科病房或示教室 二、实习学时：3学时 三、实习目的： 1、掌握肾病综合征的诊断、鉴别诊断及治疗，特别是糖皮质激素的治疗。 2、熟悉本病的病理生理及并发症。 3、了解本病的病理类型。 四、实习重点： 1、肾病综合征的四大临床表现及原发性肾病综合征与继发性肾病综合征区别。 2、糖皮质激素的应用方法。 五、实习内容： [询问病史] 1、水肿的特点，注意水肿的顺序、部位、程序、性质。 2、有无继发性肾病综合征表现：皮疹、光过敏、关节疼痛、口腔溃疡、脱发、糖尿病及乙肝史。 3、并发症情况：感染、血栓及栓塞性并发症、急性肾功衰竭、蛋白及脂肪代谢紊乱。 4、以前治疗情况：有无服用糖皮质激素史及时间、剂量、减量情况。 [体格检查] 1、水肿：是否为凹陷性水肿，有无眼睑水肿及下肢水肿，水肿的程度，谁先出现。 2、皮疹：有无面部蝶形红斑，下肢及臀部有无瘀斑、瘀点。 3、有无胸、腹水。 [辅助检查] 1、常规检查应包括：血、尿常规，肝肾功、血脂、血糖，特别注意尿蛋白及肝功中的白蛋白，血脂。 2、24小时尿蛋白定量。 3、青年女性病人常规查自身抗体谱，有骨痛病人查尿本-周氏蛋白。 4、肾活检，确诊肾病综合征病理类型。 [诊断与鉴别诊断] 1、肾病综合征的诊断：①大量蛋白质：24小时尿蛋白定量多于3.5g/d；②低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①、②条为诊断所必需。 2、排除继发性肾病综合征：应排除过敏紫臀性肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾小球硬化、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病。 [治疗] 1、一般治疗：休息、饮食为正常量的高质量蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食(每日每公斤体重1.0g)，热量充分，富含多聚不饱和脂肪酸、低盐。 2、对症治疗： （1)利尿消肿，提高血浆胶体渗透压，同时利尿； （2)减少尿蛋白：非类固醇消炎药、血管紧张素转化酶抑制剂。 3、主要治疗——抑制免疫与炎症： （1)糖皮质激素:多选用强的松清晨顿服，主张起始量要足（1～1.5mg/kg/d,用足8～12W)，减撤药要慢（每2W减原剂量的10%)，维持用药要久（1～2年)，注意糖皮质激素的副作用与禁忌症。 （2)细胞素药物:在糖皮质激素疗效不佳时用，最常用环磷酸胺（50mg,Bid)。 （3)环孢素A:3～5mg/kg/d,分两次服用。 注意个体化治疗，合理用药，依据肾小球病理类型制定相应的治疗方案。 4、中医药治疗。 5、并发症防治。 六、复习思考题 1、肾病综合征的诊断条件？ 1、原发性肾病综合征的治疗？ 2、常见的那些疾病可引起继发性肾病综合征？ 第三节 尿路感染 一、实习地点：内科病房（或门诊) 二、实习学时：3学时 三、实习目的： 1、掌握尿路感染的定义，膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎的典型临床表现，诊断，鉴别诊断及治疗原则。 2、了解本病的病因及发病因素。 四、实习重点： 1、尿路感染的定义和典型临床表现。 2、尿路感染的诊断、定位、鉴别诊断及治疗原则。 五、实习内容 [询问病史] 1、一般症状： （1)局部症状：有无尿急、尿频、尿痛、耻骨弓上不适感、腰痛、腹痛、放射性疼痛等症状，及其轻重程度和持续时间。有无血尿（肉眼或镜下血尿，全程、初始或终末血尿，有无血凝块及其大小形状)。 （2)全身感染性症状：畏寒、寒战、发热、头疼、恶心、呕吐、腹泻等。 上述症状如有无反复急性发作者，应追问每次发作的时间、诱因和症状，每次发作持续时间，各次发作间歇期长短，当时的尿液检查结果,治疗经过与疗效等。 2、肾功能受损的表现：肾浓缩功能下降表现（多尿，夜尿，低比重尿)，肾小球功能下降的临床表现（少尿，浮肿，氮质血症以及尿毒症等)。 3、并发症症状： 4、追问诱发因素和易感因素：劳累、受凉、妊娠、尿路器械使用、泌尿系统畸形和结构异常、致机体抵抗力降低的各因素、尿路有复杂情况（如结石)等，推测感染的可疑途径(上行感染，血行感染)。 5、既往史：有无尿路结石、泌尿系统畸形和构异常、其他严重的慢性疾病(如糖尿病)、免疫缺陷等，有无泌尿系统的外伤手术史，有无结核病史及与结核病人接触史等。 6、个人史：个人卫生习惯及冶游史等，女性还应问清月经史的具体情况。 7、家族史：有无结核，尿路结石和尿路感染史等。 [体格检查] 1、测体温，脉搏，呼吸，血压。 2、观察面容（如热病容、肾病面容等)；表情（自然、痛苦等)，有无贫血、脱水、浮肿、消瘦。 3、尿路感染的体征：肾区有无叩击痛，脊肋点、腰肋点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点及膀胱区有无压痛。 4、有无泌尿系统以外的其他系统体征，如肺结核、败血症、扁桃体炎等的体征。 [辅助检查] 1、尿常规检查——临床医师初步诊断尿感的依据之一。 外观多浑浊，尿蛋白多在－～+之间，尿沉渣中以白细胞增多为主，且白细胞≥5个/高倍镜视野，或≥800万个/L；部分有镜下血尿（肉眼血尿少见)。如见白细胞管型，对诊断肾盂肾炎有重要意义。 2、尿沉渣涂片染色检查——对及时、合理选择用药有指导意义 尿沉渣涂片作革兰氏染色，用油镜找细菌，如平均每个视野≥1个细菌，即表示尿路感染；尿细菌定量培养≥10万个/ML，其符合率可达90%。 3、尿细菌培养及菌落计数——确定是否为真性菌尿，是确定尿感的钢鞭依据。 （1)尿培养应在使用抗菌药之前进行，如已使用抗菌药者应停药5天以上再作尿培养。 （2)取清晨清洁中段尿作细菌培养（包括普通细菌培养，高渗培养，厌氧培养，真菌培养)及敏试。 （3)尿菌落记数的标准是： 杆菌：尿中含菌数≥10万个/ML为阳性，小于1万个/ML为阴性，1～10万个/ML间应结合临床考虑。 球菌：在尿中繁殖慢，故菌落记数在100～10000个/ML 之间者，已有诊断意义。 （4)对慢性肾盂肾炎，尿细菌培养阴性者，应做尿原浆菌株（L型)培养。 4、尿细胞计数： 1小时细胞计数法：准确收集 病人2（或3)小时的全部尿液，按1小时折算，阳性标准白细胞大于40万个/小时为阳性，小于20万个/小时属正常，介于两者之间应结合临床考虑。 5、尿化学检查——简便易行，有助于尿感的快速诊断，但阳性率低。 （1)亚硝酸盐还原试验：当尿中有大量细菌存在时，尿中硝酸盐被还原成亚硝酸盐，尿标本呈深红色者阳性。结核杆菌无还原能力，呈阴性。假阴性常由于肠球菌感染。 （2) 氯化三苯基四氮唑（TTC)试验：利用大部分细菌将本试剂还原成红色者为阳 6、血清学检查： （1) 确定尿中细菌的血清型：区别是复发还是新近感染。 （2) 检查细菌表面有无抗体包裹，阳性为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。 7、其他实验检查： （1) 血常规：急性期白细胞轻或中度增高。慢性期常伴轻度贫血。 （2) 肾功能：慢性期随病情发展，先出现肾小管功能损害，晚期出现肾小球功能损害，出现氮质血症，最终可发展至尿毒症。 8、影象学检查：进行腹部B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT、逆行肾盂造影等。 [诊断与鉴别诊医学考研网断] 诊断： 1、尿路感染的诊断：有尿路刺激症状和/或白细胞尿者，应怀疑为尿感；确定为真性菌尿者可确诊为尿路感染。 2、尿路感染的定位： （1)膀胱炎：多无明显的全身症状，仅有尿路刺激症状、耻骨弓上不适感、膀胱区压痛，无肾区叩击痛，脊肋点、腰肋点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点无压痛。无肾功能损害的临床表现。 （2)肾盂肾炎： ①急性肾盂肾炎典型病例：根据全身症状、泌尿系统症状、尿沉渣检查、尿细菌检查阳性等，且无肾小管功能不可逆性损害、无局灶的粗糙肾皮质疤痕、无肾盂肾盏变形不难诊断。 ②不典型急性肾盂肾炎病例：可表现象膀胱炎，3日抗菌疗法，无效或复发则可确另外，变形杆菌绿脓杆菌感染和复杂尿感，应多考虑为肾盂肾炎。 鉴别诊断： 1、慢性肾盂肾炎：①病程急性期迁延不愈在半年以上者。②慢性肾盂肾炎常有反复发作倾向，每当急性发作时出现急性期症状。③部分病人仅出现无症状性菌尿，主要依靠尿细菌计数（尿培养菌落计数大于10万个/ML)，作出诊断。④过去史无明确病史者，应根据临床表现、肾功能、X线检查结果综合判断。 2、尿道综合征：有尿路刺激征，但无尿检异常，且细菌学检查阴性，抗菌素治疗无效。3、泌尿道结核：尿路刺激征更明显，尿检异常，但细菌学检查阴性，抗菌素治疗无效，可查见抗酸杆菌，抗痨治疗有效。 [治疗] 1、膀胱炎的治疗： （1)一般治疗：休息，多饮水，高热量饮食。 （2)抗菌药物治疗：选用敏感抗生素（可根据尿培养药敏实验)，疗程为14天。 3、急性肾盂肾炎治疗： 3、慢性肾盂肾炎治疗： （1)急性发作时，与急性