皖医大外科学教案第36章 阑尾疾病

              南医学院教案首页教栗宏成霍汪进国|专业技术职务|副教授|教学班学牛数教学日的友付务1了解阅尾的解制与牛理从而探挪阆尾灵的症图友病理.临床分类2,烨惯阅尾灵的临床表顺,从而掌搀其诊斧及鉴刺诊朝3.掌搀阗尾灵的涓疗。4凶种特殊类型阆尾炎的临床符点友处理原则二慢性阅尾炎的诊断友治疗教学内宾、步骤友时间分阵:第四十章阆尾疾疯C52学时)第一习:解制升玲颜弯C0分铁)第二节急性阆尾炎(60分铁一、病图C10分铁)一、临床病理分型C0分铁)三、临床诊斧(分铁凶、鉴别诊斯C15分饰)技、治疗C10分铁)六、五发痞及处玲C10分铁)第三节牧殊类型阗尾(分铁第凶节慢总阙尾炎C5分铁1阅尾解制命2.急怒阑尾类病理和临床分类反临床表项诊斯鉴别诊斧与本单元重点润疗3.凶种特殊类型阗尾炎和慢性阔尾炎的临床特点及处班原则木单元唯点ˇ|急总阙尾炎病球和临床分类及临床表顺诊断,鉴别诊断与涌疗Fz5所用教材ˇ|全国窗等学校教材《外科学》第八版“人民丁生出版社参考资料《黄家驱外刑学》第七版,人民一华出版社1《克匹外科学》第15版,人民一华出版社学H目艾|sn(教案绵页基札内容第36章闸尾疾病第一节:解剖生理概要阅尾位于右髌窝部,外形祖始蜈状,长约5~-10cm真径0.5-0.7em。阗尾位于自肠松部,阡于自肠后内侧壁,三条结肠带的汇吾点。其佐表投影约代荆与右髓前上棣连线中外1丿交界处,称麦匹点CMeBumey点)麦匹点是选掳手术切11的柳记点,阗尾的位置可以阗尾尖端指闭有六种类型,1回肠前位,相当0~-3点位以犹如时针代360泓图内的任何位置。其菊库部为小心,尕端指名之上,2盆位,相当于3一6点位,尕端指问盘莲。3自肠后位,相当于9一12点位,在自肠后方,髓肌前,尕端间上,位于股胶后。4百肠下位,相当于6~-9点位,尕端闭下5百肠外侧位,相当于9--10点,位于腺陶内,百肠外侧。6回肠位,相当于0~-3点,佛代回肠吊方。阅尾为一符状答状峒音,远端为自端,近端非11于百肠,位于回肥自镜下方2~-3cm处。阅尾系胶内含有血符、淋巴符和神经,阅尾系胶内的血答半姚由阅尾动、静胃组成。阅尾动脉系回结肠动脉的分支,是一种无侧支的线术动脉,当血运障研时,宪易导政阅尾坏死,阅尾谚肺与阅尾动脉会行,暨终回流入门躁股。当阅尾炎疳时,国栓脱葛可引赵门都胜炎和绎凶性肟肤帅。阗尾的淋巴答与系膜内血答似行,引流到回结好淋巴结。阅尾的神经由交感神经纤维经腹盟业和内脓小神经传入,由于其传入的眺髓院段代第10、11度节,所以当慨性阗尾炎发病川始时,常表项为脐周的牵涉痛,属内脓祉疼痘阅尾粘胺由结肠上皮构娃,粘胶上皮纬胞能分泌少量袋沐解(进展、铸助手段和明闭分阳)波,粘胶和粘腕下尼含有绞丰寇的淋巴纬胞,阅尾是一个洲巳峡官,参与旦淋巴纬胞的产升和成热,阅尾粘胺深部有嘻银纬胞,是发华阅尾类癖的组织学坂砺第二节急性阅尾炎急性阗尾炎是外科常见症,是最多见的急股疲。Fiz(1886仁首先正候地搀述木病的病史、临床表玖和挂理所规,升提出阆尾加除术是木病的合理治疗。病因1阅尾算施织坤急性阅尾炎最常见的病国。由于阗尾答院组,川1狙小,系胺短仨阅尾蜀炳,仨阅尾算院易于经坪(C1)清巴滤泡的昊坦道牛,约卢605%8,多见于青仁人(2)粟石约卢35%:(3)异纺、炎性狙窄、人物残淘、蛳虫、肿瘩等络少见2纬函入侵由于阅尾符院绀坚,细凶繁殓,分泥内毒素和外毒素,捉传粘腕上皮升使粘胺形成漪疯,纬国穿过潍挠的粘腕进入阅尾肌尼。阅尾壁问压力增君,妓矿动脉血流,近成阅尾缺血,最终造成核死和坏病。致病凶多为肥道内的各种华兰阡性析国和厌氧出。临床病理分型枝探急性阅尾灵的临应过程和痕理解谕学变化,可分为凶积病理类型1急急单纯性阆尾炎属轲型阆尾炎战病受卓期。症受乡兮局限于粘膜和粘腕下层。2.急性化脓性阆尾灵亦称急性蜂窝织炎性阗尾灾,常由单纯性阗尾灵发展而来。阆尾外胀明坦,根胶吴应充血,表而霍以纤维素性(肤急)渤出物。阗尾周国的照陶内有硬濂脓液,形成局限性服胶灵。临床痞状和佐征铬重3.坏疸性友穿孔性阅尾灵是一种重型的阅尾炎。阅尾等壁坏死我部分坏死,外善繁色战黑色。空孔部位多仔阑尾枝部和尖端,穿孔如术被包烯,感染绍组扩散,则史引起急性弥漫性腹胶灵4阅尾周国肤外急性阅尾灵化肤坝病战穿扎,奶果此过程进展缓慢,人国胶司移个右下腰部,将阅尾包嘧升形成粘连,形成灵性粟块战阆尾周国胀肽急性阅尾灵的轻归有一下儿种(C1)炎痱消退(2)炎痞局限化(3)炎疳扩敬临床诊断丶覃依靠病史、临床症状、体检所见和实验宇检查1.疫状(育猷:典型的脚猫发作始于上股,逊涯移合胺部,数小时[6~-8尔时)后转移千局限代有下股。此过程的长短取决于疫发履的种度和阅尾位置.约70弦一80允的病人仑有这种典型的转移性脚痛的特点。部分炳例发痂川始即出顶右下肢痹。中吟类型的阅尾灵其脚痧也有差晓(D单纯性阅尾灵表玖为轲度陪粮忘化胀性阅尾炎明跋发性胀狼和腐猪@扣病神阗尾炎昼持续急剧烈股痘@宏九性阆尾炎图阗尾陉序力骠况,腻痘史智时准轲,10分钟多媒体、板书典型指例讲解侄出顽肽胶灵厉,脚痘叉会持续加腔不名位置的阅尾炎,其腹痘位置也有区别(百肠后你阅尾炎疼痨仓有侧厄部@盗位阗尾灵脖痧在耻髁上匹@肽下区阗尾炎司引起有上肽狸国极少数之下腺阗尾炎昕丿下背狸(2)胡肠道疳状发病早期司有轻度厌食、恶心、坂吐,有的病例史能发牟腹泻。盆益你阅尾灵,炎疳制激目肠和膀肱,引起排俨、里急后重痧状。弥漫性腺腕灵时史政麻炳性肠朱炼、腰服、排一排便泓少(3)全身疳状升期乏力,炕疲重时出顽小毒疳状、心特增息,发热,达38C志有。阅尾穿孔时体温会更高,达39C我40C。如发生门静脉炎时可出现蹈峥、高热和轻度黄疲2.体征(1)盯下股厌粹是忧性阅尾炎册常观的重受佐征。厌猪点通常位于麦[点,司陆阅尾位置的受异而改灿,但厌猷点始终国定一个国定的位置上。(2)腹腕别激征象反洗瘟,脚肌紧张,肠鸣咆况骆战消失,股腕灵英图扩人说明局部腹监内有滤出战阅尾空孔沱图扩人(3)右下育包埃如体检发项右下艇饱消,扣友压狸性包块,边界万清、国定,应考虑阅尾周图肤肋的诊斯(4》可作为铸助诊斯的其他佐征亿结肠充气试验(Rovsing征)烈人佛卧位,用右手压迫今下腹,再用手挤压近侧结肠,结肠内气体史传个自肠和阆尾,引起右下腰疹痘者为阳性团厥人肌试验Cpsoas征)症人华侧卧,供右人腭后伸,引起右下腰疹痘者为阳性,说明阅尾位于屠人肌前方,百厉后位战脑腕吊位国问扎内肌试验[obturator征2:炳人体卧位,使右髌和右人膈居曲,然厉被动向内庭转,引起右下股疼痘者为阮性。提示阗尾靠近闭九内肌国经肛门眼肠指检,引起炎疲阗尾所在位置压瘟。厌狸常仔真肠有前方。当阅尾穿孔时眼肠前壁压痛池,当形成阅尾脓肌时,有时可忻友狼性包块3实验定检余大乡数急怔阗尾炎病人的月纬胞计数和中性粒组胞毕侧澈吴。如尿中出现少数红纬胞,说明炎性阗尾与输尿答战膀育相靠近。明周血尿说吴以代泪尿系统的原发病受。佐牛肌期有闭经史的女病人,应检查血清B-HCG,以除外产科情况。4影像学检去代诊断个皇定时可选拌应用,这些特殊检代仔急性阆尾炎的诊断中不是必雨的仪脚部丫片可规自膀扩张和波气丫而,偶尔史规钗化的粪石和异物影@@B超检查有时史发现育人的阅尾我脓肌@ICT招排与B超效果相似,尤其有助于阅尾周河脓帅的许斧@有条件的单位,腰院镜也可用于诊斯急性阗尾灵于问时作阗尾切除术訾别诊断1胡十二指肠漪疝空九窕九溥出的定内容纺可湖升结肠劾沟流个右下腺部,容易误认为是念性阗尾灵的轻移性盎痘。症人乡有演疤病史,表顺为宏然发作的刹烈脯痹。体征除右下煌压痛外,上腹传只疲痛和压痴,腰壁板状强真等股脖刺濑痧状也铬日品。胺肽部X线检查如发项霜下有浩离气体,则有助于诊斯2.盯侧输尿答结石多古宋然发牛的右下肢陀发性剧烈绞痘,疲猎闭会阳部外华河勒放寺。右下股无明品压瘟,战仅有浙右侧输尿答彻路的轻度深厌狸。尿中村到多量红纬胞。B超检查战X线摄片代输尿答走行部位史史规结石阮影3如交科疲病代有龄如女中姚将别注意。B超检垂均有助于诊断和鉴别诊斯仪异位妊娜体烈表顺为炎然下腾献,常有忧性失血痧状和股陶内出血的体征,有俭经史和阮道不规则出血史检查时宣颈举痛、陈件肽埃、阳道厂穸窟穿刺有血等@春川滤泡战黄体赛肽伸褐的临床表环与异位妊娠相似,但炳情统轻,多发病于排卵期或月经中期以后G急性输卵管炎和忧性盆院灵,下旋痘逛浣发生,可作有厩猪,放部压痛点铬低,真肠指诊盆监有对称性压痘,作发热友自纬胞计数升君,党有脏神白带,阮遂厉空窟穿制史获御涂片检查纬出阳性@前川赛肽扭轰有明显而剧烨股痛,腹部战盆觉检吊丨司扒及有压狸思的肌垣4急性肠系脂淮巴结炎多见于儿蛊。往往先有上呼吸道感染史,腺部厌痘部余偏内侧,沱国不太国定世统厂,升史隘仰位受曰5.其他(D急怒胡肠灵时,恶心、朋止和腹泻等消化道疲状牧重,无有下肢固定压狼和腾脖别湘体征团胎道系统感染性疾炼,日于突位阅尾炎相渎滑,但皂明显绞痰、扁热,甚个出现黄疲,常有反又右上盆痹史@@有侧肿炎、度膜灵时司出现反射性右下腰痴,但有呼吸系统的疳状和体征余回自部肌瘤、Crohm病、Meckel憨宝炜成空孔、小儿肠伟登等治疗1.手术涌疗(C1)不问临应类型忧性阗尾炎的手术方汤选招CD急性单纯性阅尾灵行阅尾加除术,刑11一期绢合。有条件的单位,也可采用经腾胡镜阅尾切除术@急性化脏性阗尾或坏疸性阑尾灵行阅尾加除术。腺益奶有肤波,应仁纬清除,用湿纺市磁浑脓液后关於,沐意保护切11,一期经合@穿孔性阆尾灵宜采用右下腹经脚真肋切11,利于术丨探村和借诊,切除阅尾,清除骊胡肤液战沪洗肽院,柯探情况放置肢盎引济术中泰意保护切11,冲洗切11,一期绢合。术后沐意觊察切11,有感枝及时引流。余闹尾周国脏帅阗尾肤肌尚未佣滚穿孔时序按急性化胀性阆尾炎处玟如阅尾穿孔已被包襄形成阆尾周国脏肽,疾情转租定,定应用抗牛素治疗战问时联合中药治疗促进肤肌吸收消迟也史代超声引导下穿刺拍肤沥赐符引流。如肤劲扩人,无局限趋势,宜先行B超检坩,俄定切11部位后行手术切儿引流.切川引流以引流为主。如阗尾显露方便,也应切除阅尾,阅尾枝部完整者施单纯结扎。如阅尾栗部坏病穿九,史行U学线合八问阆尾川11的自肠壁。术后加强支持治疗,司理使用抗牛沐(2)阅尾动除术的技术受点(麻酰一股采用碌胶外麻酯,也升个可采用局部麻酣回切11选掳一航情况下采用右下腰麦匹切11战傲办11。如诊新个明候或政腕灵软/泛者,应采用有下胡经股眼肌探查切11,以便术中进一步探村和清除能液。切1序加以保护,防止被污柯。@寸拖阅尾:部分症人阗尾语仔切11下,容明坦露。湘结厉带闭百肠顶端迫踏,即史找到阅尾。如仍未找到阅尾,应考应史能为百肠后位阅尾,用手指捧自肠后方战者剪儿自肠外侧肽脂,冉内翻邱史显霸自肠后方的阅尾国处瑛阅尾系膛,用阅尾钳钳夹阗尾系胶,个受眼接夹阅尾,将阅尾提赵晏霸如系脂八薄,可用血算铮贴阅尾枝部截孔带线一汀集束结扎阅尿系胶,包押阆尾血算代内,再剪斯系脂,奶阆尾系胶肥厚战软室,一股应分次钳夹、切斯结扎战线扎系胶。阅尾系胶结扎取信实固处玲阅尾栗部:代状离百肠0.5cm处用钳轻轻饰夹阆尾后用丝线战肠线结扎阅尾,再于结扎线远侧0.Scm处幼斧阅尾,战端用硬酒、江精涂揪处卵。于自肠壁上线信包线将阅尾我阅尾战竭晚入闪时结扎。最厉,代无张力下再将系脏绑扎代白厉端经线下或霍盛加固。近仁来也有丶张阆尾棍部单纯结扎,个作俊包琏绣合(3)特殊情况下阅尾切除术亿阙尾尕端粘述固定,中能按常规切除阗尾,史先将阅尾于根部结扎办斧,战端处球后再分段切断系膜,暨后办除整个阅尾。此为阅尾逆行切除汛。园百肠后位阅尾,宜剪儿侧盈胶,将自肠问内翰,坦露阅尾,直视下切除。再净侧肢腕缢合@百肠水靠不宜用倩包遂入绢合旷,宜用8孙战u孙缝合,绢仔结肠带上,将系胶一升结孔代线线上。毋局部滕出战肤液中乡,用纱布多次蘸浑,中覃用益水沫洗,以防灵疲扩散。如已穿孔,股胶灵沱岩人,术中腾益滤出多匹彻应清除腺英脓波或沈流肽院升放置引流。固如合升移动自肠,阅尾加除后,应闯时将自肠传壁折登紧缉绑合。2急性阆尾灵的非手术治疗仅适用于单纯性阗尾炎及思性阗尾炎的卓期阶段,病人不接受手术治疗泓它观条件个允讲,汪作仔其他冬重鹰质性疾痒有手术禁怡证者。丶耍捂施包招选拌有效的抗牛素和补液治疗。升发痧友处玟1急性阗尾炎的升发疲(腹院股肌。是阗尾炎未经友时治疗的后果。在阅尾周国形成的阅尾周国脏肽最常见。也史在旋益其他部位形成胀肿,常见部位有盘院、腾下或肠问跌等处。临应表颂有麻押厉根朐的腹胀疳状。压痘性包埃和全身感染丨毒疲状等。B超和CT扬排史协助定位。一经识斯即应代超声引导下空刺抛肤泊洗战置答引流,战必耍时手术办川引流。中药治疗阅尾周图肤犯有铰如效果,可选择序用。阅尾肤肽北手术疗法涓愈后其气发率很和。出此应在治愈后3个月斤右拖期手术切除阅尾,比急识手术效果好。