南方医大内科学实习指导

内科学实习指导 第二篇 呼吸系统疾病 第一章 总论 一、实习要求 1、 掌握呼吸系统疾病常见临床症状体征的临床意义。 2、 掌握呼吸系统疾病与呼吸系统结构特点的关系。 3、 熟悉呼吸系统疾病常用的辅助检查。 二、实习学时：4学时 三、实习准备： 慢性阻塞性肺疾病、肺原性心脏病病人1名或病历1份，肺炎、胸腔积液X线胸片、胸CT， 四、病史询问要点： 发热：发热情况：缓急、程度、病程、频度、诱因。 伴随症状：畏寒/寒战、大汗/盗汗。 系统症状：一般状况：精神、食欲、体重、睡眠、大小便。 诊治经过： 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产/分娩史、服药史、职业特点等。 咳嗽：1、急慢性，缓急，时间性，规律性。 2、咳嗽的性质，程度，音色，影响因素。 3、痰的颜色、性状、量、气味、咯血。 4、伴随症状：气喘、发热、胸痛。 5、咯血：年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况。 6、伴随症状：与咳嗽咳痰的关系，伴发热，胸痛，呼吸困难。 7、全身状况：黄疸、出血等。 紫绀：1、发病年龄，诱因，起病时间、缓急。    2、分布及范围：全身/局部，心肺情况。    3、有无伴随症状：杵状指、意识障碍。    4、曾否服用药物、接触化学用品、月经史。 呼吸困难：1、诱因、表现：诱发情况：劳累、夜间、用力突发吸气性/呼气性/混合性。 2、发病情况：突发、缓慢发作性； 3、与活动、体位的关系，昼夜变化； 4、伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等。 五、体格检查要点：    呼吸衰竭体征：紫绀、球结膜水肿、神志状况。 右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝脏大小与触诊、肝颈回流征、双下肢浮肿。 肺气肿体征：桶状胸、双肺叩诊过清音、双肺呼吸音改变、双肺干湿罗音。 六、步骤、讨论 1、 同学询问病史、体格检查，老师提供辅助检查结果(血常规、动脉血气、X线胸片和胸部CT、痰病原学检查)、肺功能检查结果等。 2、 同学报告病历摘要，提出临床特点。 3、 呼吸疾病病史采集的特点、对呼吸系统疾病鉴别诊断的影响。 4、 呼吸系统和全身体格检查阳性及阴性体征对呼吸系统疾病鉴别诊断分析的影响。 5、 呼吸疾病治疗特点、呼吸道管理特点、生命支持的特点。 6、 小结 七、复习题 1、 慢性阻塞性肺疾病胸部体征有何改变？ 2、 右心衰竭体征包括那些？ 3、 阻塞性通气功能障碍诊断标准是什么？ 第二篇 呼吸系统疾病 第三章 肺部感染性疾病 一、实习要求 1． 掌握肺部感染的临床表现特点、诊断和鉴别诊断。 2． 掌握肺部感染的治疗原则。 3． 了解肺部感染的分类 二、实习学时：2学时 三、实习准备 肺脓肿、肺部真菌感染、金葡菌肺炎、肺炎球菌肺炎病人各1人或病历一份，胸片及CT片。 四、病史询问要点 发病年龄，起病急缓，病程，有发热注意发热的时间、热型，有无胸痛，胸痛者注意胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，有无诱因、加重与缓解方式；是否伴有咳嗽、咳痰、痰的颜色、有无痰中带血或咯血，有无呼吸困难；有无发热、夜间盗汗、体重减轻。 五、体查要点 体温、脉搏、血压、呼吸，口唇、指（趾)有无紫绀，浅表淋巴结有无肿大，胸部的视、触、叩、听。 六、步骤、讨论 1．同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果、胸片、胸部CT。 2．同学报告病历，提出临床特点。 3．诊断、鉴别诊断 4．治疗：如何合理使用抗菌药物？社区获得性肺炎用药原则和院内获得性肺炎的用药原则。 七、复习题 1、简述肺炎球菌肺炎病因、发病原理? 2讲述金葡菌肺炎病理特点、临床表现、诊断和治疗? 3讲述克雷白杆菌肺炎病理特点、临床表现、诊断和治疗? 4讲述肺炎支原体肺炎临床表现、诊断和治疗? 第七篇 内分泌系统疾病 第三章  糖尿病（Diabetes Mellitus) 一、实习要求 1.掌握糖尿病的临床表现特点，诊断标准和分型。 　　2.掌握糖尿病的治疗原则。 　　3.熟悉糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、血浆胰岛素、血浆C肽水平的变化特点和临床意义。 　　4.了解糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。 二、实习学时： 4学时 三、实习准备 　　2型糖尿病和1型糖尿病患者各一名及病历，酮症酸中毒患者病历一份，血糖、糖化血红蛋白化验单各一张，胰岛素注射笔和血糖仪各一套。 四、病史询问要点 　　起病急缓，有无三多一少表现（食欲、体重、饮水量、尿量和体重的变化)，有无乏力，有无慢性并发症的表现（手足麻木、刺痛、视力下降、泌汗异常、恶心、呕吐、腹泻或尿失禁，高血压、贫血和浮肿等)，是否妊娠，有无可能引起继发性糖尿病的诱因（手术切除胰腺、Cushing综合征、肢端肥大症等内分泌疾病史，肝脏疾病史，有无化学药物或放射性物质接触)，有无糖尿病家族史，既往诊断与治疗经过。是否检测过血糖或做过OGTT？等 五、体查要点 　　血压情况，营养状况，体重指数，腰臀围，有无贫血貌，神志状况，四肢有无变形、溃烂，皮肤有无化脓性感染或真菌感染，胫前皮肤有无色素沉着斑，视力有无下降，有无心律紊乱，有无下肢浮肿，有无腰痛，肝脾有无肿大等。 六、步骤、讨论 　　1.同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果(尿糖、血糖、OGTT结果、糖化血红蛋白、糖尿病自身抗体、血浆胰岛素和C肽，肌电图和神经传导速度，眼底检查结果，以及包括常规、生化、心电图、超声心动图和B超等)。 　　2.同学报告病历摘要，提出临床特点。 　　3.诊断、鉴别诊断 　  (1)是否为糖尿病？ 　　根据1999年WHO的糖尿病诊断标准，判断是否符合糖尿病诊断所要求的“三句话”。以多饮、多尿为主要表现者要与尿崩症鉴别；以多食、易饥和消瘦为主要症状，要和甲状腺机能亢进症鉴别；若以尿糖阳性为线索者，要注意区分生理性糖尿和假性糖尿，以手足麻木、刺痛、视力模糊为主要症状，要和周围神经炎、白内障等疾病鉴别。 (2)是1型糖尿病还是2型糖尿病？ 　　根据患者的发病年龄、起病快慢、临床表现、酮症倾向、血浆胰岛素和C肽水平、胰岛素释放试验和C肽释放试验结果、GAD、ICA检测结果，并结合家族史和对口服抗糖尿病药物的反应等等方面进行比较，即可以区分1型糖尿病和2型糖尿病。 (3)有无糖尿病慢性并发症? 如果存在并发症，是大血管并发症还是微血管并发症？如果是微血管并发症，是糖尿病肾病、糖尿病神经病变还是糖尿病视网膜病变？ 　　(4)是否存在糖尿病急性代谢紊乱？是糖尿病酮症酸中毒还是飞酮症型高渗型昏迷。 　　4.治疗 　　(1)饮食控制（注意每天摄入热量的计算和各营养成分的分配)。 　　(2)运动治疗：定时、定量、餐后运动。 　　(3)药物治疗： 包括：①口服抗糖尿病药物治疗：口服抗糖尿病分为5类，主要用于轻中型2型糖尿病的治疗。其中磺脲类和餐时血糖调节剂属于降糖药，双胍类、糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂属于抗高血糖药物。 ②胰岛素治疗：胰岛素治疗的适应症包括1型糖尿病；妊娠和分娩；创伤、感染、手术；急性代谢紊乱；严重糖尿病慢性并发症；口服药物无效或失效的2型糖尿病患者等。胰岛素目前以注射制剂为主，剂型包括短效、中效、长效和胰岛素类似物 　  (4) 自我监测：定期检测血糖、糖化血红蛋白、24小时尿微量白蛋白和眼底，并根据检测结果及时酮症治疗方案。 　　(5)宣传教育：运用多种形式向糖尿病患者讲述糖尿病相关知识。 　　(6)并发症的治疗：糖尿病肾病的治疗原则；糖尿病视网膜病变的治疗原则；糖尿病神经病变的治疗原则　　 　　5.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则：积极补液；小剂量胰岛素治疗；纠正电解质紊乱；抗感染；祛除原发病 6．小结 七、复习题 　　1.糖尿病的诊断标准和分型是什么？ 　　2.糖尿病的治疗原则是什么？ 　　3.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别要点是什么？ 第九篇 结缔组织病和风湿病 一、实习要求 1.掌握风湿性疾病的诊断思路； 2.掌握风湿性疾病的一般治疗原则； 3.熟悉抗核抗体谱在诊断风湿性疾病中的应用。 二、实习学时：3学时。 三、实习准备 系统性红斑狼疮病人1名及病历1份。 四、病史询问要点  起病急缓，病程，初发症状，有无关节疼痛、发热、脱发、畏光，有无消化道症状（厌食、恶心、呕吐)，有无肺部症状（干咳、气促)，既往的诊断和治疗经过。 五、体查要点 皮肤、住院医师粘膜损害，浅表淋巴结肿大，关节检查等。 六、步骤、讨论 1.同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果（血常规、血生化、体液免疫、自身抗体谱)。 2.同学报告病理摘要，提出临床特点。 3.诊断、鉴别诊断 （1)是否为风湿性疾病 风湿性疾病是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，大多累及多系统和器官。 （2)属于何种风湿性疾病 根据患者典型皮肤损害、尿常规及自身抗体谱作出初步判断，与RA、干燥综合征鉴别。 4.治疗 （1)一般治疗：控制感染、减轻关节疼痛 （2)激素治疗：泼尼松的使用剂量以及甲基强的松龙冲击治疗的指征，激素的减量原则和激素治疗的不良反应。 （3)慢作用药物治疗：环磷酰胺的使用剂量以及环磷酰胺冲击治疗的指征和疗程。 5.小结 七、复习题 1.风湿性疾病的概念是什么？ 2.自身抗体谱在风湿性疾病诊断中的意义是什么？ 3.系统性红斑狼疮的诊断标准是什么？