急诊感染治疗

1急急 诊诊 感感 染染 治治 疗疗 急诊感染诊治的特殊性急诊感染诊治的特殊性p感染的复杂性与不确定性：本区域、本医院的；其感染的复杂性与不确定性：本区域、本医院的；其它区域或医院的它区域或医院的p75%的的CAI在急诊进行初始诊断和治疗在急诊进行初始诊断和治疗-早期经验性早期经验性治疗占大部分治疗占大部分pCAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科p真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有跨系统、跨科，伴有MODS)，无论，无论CAI/HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科p重症感染死亡率高：重症感染死亡率高：脓毒症休克脓毒症休克40-80%2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 要重视急诊感染的诊治要重视急诊感染的诊治4抗感染理论武装起来的医生队伍抗感染理论武装起来的医生队伍n 经验治疗与目标治疗n 3R原则n 起始充分治疗n 重拳出击n 降阶梯n 优化抗菌治疗n PK/PD理论n 各种指南5人类一直以来以为自己是地球的宠儿，主宰着地球生物人类一直以来以为自己是地球的宠儿，主宰着地球生物的命运，决定着生命的未来。的命运，决定着生命的未来。但与人类相比，细菌是地球上最具影响力的生物。人类但与人类相比，细菌是地球上最具影响力的生物。人类的任何作为都无法撼动细菌的统治地位。即使人类可能的任何作为都无法撼动细菌的统治地位。即使人类可能灭绝，细菌仍会长期生存下去。灭绝，细菌仍会长期生存下去。细菌和人类的命运细菌和人类的命运6PRSP PRSP MRSAMRSA（E E）VREVRE VRSA VRSA ESBLESBL(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)AmpC AmpC 酶酶(高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶)金属酶金属酶 一个又一个超级细菌一个又一个超级细菌耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药多重耐药G-G-杆菌杆菌第三代头孢耐药第三代头孢耐药第三代头孢耐药第三代头孢耐药G-G-杆菌杆菌 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G-杆菌杆菌 720112011年年4 4月月7 7日日-世界卫生日世界卫生日8n 是否有感染?n 是否为重症感染?n 选择何种抗生素？n 用量和疗程如何掌握？n 治疗失败怎么办？面对一位疑似感染的患者怎么办？面对一位疑似感染的患者怎么办？9有感染吗？有感染吗？p 症状和体征症状和体征p 血象血象p CRPCRP，PCTPCT.p G G试验试验/GMGM试验试验p 胸片、胸片、CTCTp 细菌培养细菌培养10Jaundice Enzymes Albumin PTAltered ConsciousnessConfusionPsychosisTachypneaPaO2 70 mm HgSaO2 12h)p高龄高龄pAPACHE II 分值分值15p营养状态差营养状态差p低白蛋白水平低白蛋白水平p伴有严重的心血管等基础疾病或器官功能障碍伴有严重的心血管等基础疾病或器官功能障碍p不能有效的控制感染源的患者不能有效的控制感染源的患者p或因器官移植、肿瘤以及其他急慢性疾病而接受免疫抑或因器官移植、肿瘤以及其他急慢性疾病而接受免疫抑 制药物治疗的患者制药物治疗的患者p高危人群高危人群高危人群高危人群 急诊抗感染治疗急诊抗感染治疗-病情评估病情评估Solomkin JS,et al.Clin Infect Dis,2010,50:133-6415如何选抗生素？如何选抗生素？p 可能的病原学p 耐药性 16入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗）抗菌治疗（1 1）病原体病原体 治治 疗疗a.a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类17入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗）抗菌治疗（2 2）b.b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体病原体 治治 疗疗AJRCCM 2001，163：173018HAPHAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或 MSSA 氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形菌属 沙雷氏菌属 19HAPHAP晚发经验性治疗晚发经验性治疗可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 20如何理解起始充分治疗如何理解起始充分治疗n 充分全覆盖n 充分没完没了21又该如何理解重拳出击又该如何理解重拳出击n 重拳出击蛮打n 重拳出击门户大开n 攻防结合22约有100万亿个细菌分布在人体内外。许多菌类在人体生理机能中作用突出，能够协助人体保持健康状态。有些菌类可以帮助人体构筑免疫系统；有些对促进食物消化不可或缺；还有的可以防止病原体引发潜在病变 作为人类朋友的细菌 23人体微生物环境的破坏人体微生物环境的破坏人的灾难人的灾难 24对起始充分治疗-降阶梯治疗的理解飞机和大炮飞机和大炮 小米加步枪小米加步枪25 精确的空中打击 地面进攻海湾战争的启示26多重耐药菌的概念多重耐药菌的概念l多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。l泛耐药菌株：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、氟奎诺酮、碳青霉烯类、四环素类及磺胺类等耐药。27临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶28产生不同的-内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样l产ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选头孢吡肟稳定性高于三代头孢l高产AmpC酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类l产碳青霉烯类酶（主要是金属酶）一般避开-内酰胺类抗生素29u 敌进我退u 敌驻我扰u 敌疲我打u 敌退我追 毛泽东思想永放光芒毛泽东思想永放光芒针对泛耐药菌 游击战与运动战 P U M C H o s p i t a l2022年10月12日30致致 病病免疫抵抗免疫抵抗不良反应不良反应药物代谢药物代谢人人 体体 细细 菌菌抗生素抗生素抑杀细菌抑杀细菌对抗耐药对抗耐药31 剂量要足 给药次数：剂量依赖性/时间依赖性 疗程：一般感染应在体温正常、症状消退 34天时停药抗生素用法和疗程如何掌握？抗生素用法和疗程如何掌握？32病 例 l男性,81岁,l主诉:高热、寒战3天入院l既往糖尿病病史15年，血糖控制欠佳，高血压病史20年，血压多在130-140/90-100mmHg。l2天前无明显诱因出现高热(39.2C),伴畏寒、腰痛 外院查血象升高，尿中可见大量白细胞外院予左氧氟沙星抗感染治疗无改善33l入院查：T 38.7C,P 122 bpm,BP 93/60 mmHg,RR 30 bpmSpO2 97%；血白细胞1.8万双肾区叩痛,左侧为重B超示双肾盂轻度扩张，尿潴留导尿留血培养、尿培养予厄他培南抗感染扩容补液l第2天体温38.1C血培养革兰氏阴性杆菌报警继用厄他培南34 第4天血培养大肠杆菌ESBL(+)继续厄他培南抗感染体温正常35点评一下点评一下n 出拳狠n 力度合适n 打击部位准确36 第7天体温再次升高 38.6C,左侧腰腹痛明显尿量减少 600ML尿常规有大量白细胞B超左侧肾盂明显扩张WBC 2.1 x 109/L,N 73.6%,Hb 101 g/L,plt 25 x 109/LCr 85 160胸片正常 换美罗培南抗感染不幸的是不幸的是37 泌尿外科可能左侧输尿管有梗阻建议肾盂穿刺引流介入科血小板低，提高至5万以上可考虑穿刺引流会诊会诊38 第8天体温仍高 39.1C，仍左侧腰腹痛尿量 400MLWBC 1.5 x 109/L,N 75%,Hb 95 g/L,plt 65 x 109/L（输入2单位血小板后）Cr 265腹部CT左侧腰大肌肿胀介入科左侧肾盂穿刺引流 39 第9天出现呼吸困难，SPO2 86%（5L/min），体温仍高 39.2C，BP 92/55 仍有左侧腰腹痛尿量 800MLWBC 1.2 x 109/L,N 75%,Hb 95 g/L,plt 32 x 109/LCr 225血气 PH 7.25 PA02 48mmHg,HCO3-15 mmol/L气管插管，机械通气 PEEP 8cmH2O,FiO2 55%泌尿外科会诊病人一般情况差，预后不好，无手术指征 血培养鲍曼不动：头孢哌酮+舒巴坦 敏感痰涂片可见菌丝4041家属质疑家属质疑 怎么越治越重，是不是药没有用对？解释 调整抗生素治疗 舒普深 大扶康 升白药物-吉赛欣42 第10天机械通气镇静中 PEEP 8cmH2O,FiO2 50%BP 98/62(多巴胺 5ug/kg/min)尿量 600MLWBC 1.4 x 109/L,N 82%,Hb 90 g/L,plt 52 x 109/L（输入2单位血小板后）Cr 312仍联系泌尿外科，认为无手术指征43 第11天情况继续恶化 第12天44安慰家属、安慰自我安慰家属、安慰自我医生虽有仁心，也治病救不了命45为什么？为什么？为什么找到了明确的致病菌，抗生素的选择似乎也正确，最后患者还是死亡？46u 对感染重新评估，是否为非感染性疾病u 增加药物剂量u 联合其他药物治疗u 换用其他种类药物u 是否需要外科引流u 是否存在营养不良 u 是否需要呼吸循环支持 为什么治疗会失败？47n 理论很正确n 执行有难度n 个体有差异体会体会 1 148n 起始抗生素的选择很重要n 某些情况下外科引流更重要n 机体的免疫状态更更重要体会体会 2 249