斯蒂尔病PPT课件

成人斯蒂尔成人斯蒂尔病概述概述1896年，英国医生GeorgerStill报道了儿童类风湿关节炎全身发病的特殊类型，并有不同的命名，如Wissler-Fanconi综合征、超敏性亚败血症、成人发病的幼年类风湿关节炎等。1971年Bywater等系统地报道了成人病例，并将其命名为AOSD。1987年国际上统一采用AOSD命名后。AOSD也包括在儿童期发病到成年期才出现全身症状的儿童型或在儿童期发生的斯蒂尔病至成年期复发的连续性病例，两者约占总例数的12。AOSD的发病年龄从1483岁不等，好发于1635岁的青壮年，平均年龄为21岁，大约80患者在32岁之前发病，男女患病率基本相等（男女比例为11.12），病程2个月14年不等。本病呈世界性分布，无种族差异及地区聚集性。发病情况各自报道不一，如发病率在法国约为0.16/10万，在日本男性和女性分别为0.22/10万和0.34/10万。我国目前还没有该病的流行病学调查资料。病因和发病机制一、感染多数患者(约占63%)发病前有上呼吸道感染病史，发病时有咽炎或牙银炎，血清抗“O”滴度升高，咽拭子培养有链球菌生长，Fanconi还从患者感染齿槽中培养出链球菌，并将其制备成疫苗做自身注射后而获痊愈，提示成人斯蒂尔病与链球菌感染有关。另外在部分患者血清检测到抗肠耶尔森菌、流产布鲁菌、风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、副流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒、肺炎支原体或鼠弓形体的抗体，部分患者血清中存在葡萄球菌A免疫复合物，但不能确认特定的感染因子。二、遗传据报告成人斯蒂尔病与人类白细胞抗原工类抗原和II类抗原有关，包括HLA-B8,Bw35,B44,DR4,DR5和DR7等，提示本病与遗传有关，但上述HLA阳性位点与临床表现及诊断的相关性均缺乏资料。三、免疫异常有研究认为存在细胞免疫和体液免疫异常。病变滑膜中有淋巴细胞和浆细胞浸润伴滤泡形成，滑膜内层有IgG,IgM,RF和补体的存在，滑液中有可溶性抗原抗体复合物存在伴有补体减少。滑液中白细胞增高而无细菌存在，高度提示免疫反应。活动期患者血清TNF-a,IL-1,IL-2,slL-2R及IL-6水平升高，缓解期sIL-2R和IL-6水平仍高于正常，说明缓解期仍有T,B细胞的活化。OT辅助细胞减少，T抑制细胞增高，T淋巴细胞总数减少，淋巴细胞转化率、E一玫瑰花结试验和OT试验反应下降。疾病活动时，T细胞受体一YS表型阳性的T淋巴细胞(TCRya一gammadeltaTcells)升高，并与血清铁蛋白和C反应蛋白密切相关。T细胞受体一劝表型阳性的T淋巴细胞是一种新发现的T细胞亚群，具有分泌多种细胞因子的功能和细胞毒活性。疾病活动时部分患者存在一些自身抗体，如抗组蛋白抗体和抗心磷脂抗体等，还有部分患者存在抗红细胞抗体和抗血小板抗体等。血清总补体、C3和以可降低。血清循环免疫复合物可升高。在疾病活动时，血清中免疫球蛋白IgG,IgA,IgM和/或IgE升高，并出现高球蛋白血症。病理本病无特异性病理改变。滑膜表现为非特异性滑膜炎，滑膜细胞轻度到中度增生，血管充血，淋巴细胞和浆细胞浸润伴滤泡形成，滑膜内层细胞IgG,IgM和类风湿因子染色阳性。淋巴结为非特异性炎症，部分淋巴结显示T淋巴细胞瘤样免疫原性增生，有时有淋巴结坏死。皮肤表现为真皮出现轻度或中度的毛细血管周围多形核白细胞或单核细胞浸润，胶原纤维水肿，极个别为非特异性脂膜炎。肌肉呈水肿及非特异性炎症。肝活检多为门脉区的炎性浸润，主要由淋巴细胞和浆细胞组成，少数病例显示为轻度间质性肝炎、局灶性肝炎样坏死或淀粉样变。心脏表现为间质性心肌炎、纤维素渗出性心包炎和心瓣膜的炎性病变。肾脏活检显示肾小球基底膜增厚，肾小管萎缩和间质炎细胞浸润，少数有淀粉样变性。AOSD 的临床表现的临床表现*临床特点 阳性百分率（）关节痛 100发热3998 100关节炎 8798咽痛 5092斯蒂尔皮疹 8588肌痛 841636岁发病 76体重下降10 76淋巴结肿大 4481脾肿大 5095女性 51肝大 3339浆膜炎 31心包炎 30胸膜炎 29肺炎 27脱发 24幼年发病（15岁）16腹痛 1228蛋白尿 5 Pouchot et al 及及 Ohta et alAOSD 关节受累情况关节受累情况*受累关节发生率（）膝关节 84腕关节 74踝关节 57肘关节 50掌指关节47肩关节 43近端指关节34远端指关节19跖趾关节18骶髂关节14颈椎 11颞颌关节8跖间关节3 Pouchot et al,Cush et al及及 Del Paine and Leek.一、发热发热为本病的重要表现之一，几乎见于所有的患者(98%一100%)。发病初期，多为不明热(占不明热的5%)。通常是突然高热，一天一个高峰，偶尔两个高峰。以高热为主，体温多超过39C，一般在午后或傍晚时达到高峰，体温持续3-4小时后无需处理自行出汗，在早晨体温降至正常。也有患者开始为中低热，2.4周后出现高热，部分患者体温不规则，在全夭任何时候都可出现高热。热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等。约半数患者在发热前有畏寒，但少有寒战。热程可持续数天至数年，反复发作。发热时皮疹、咽痛、肌肉和关节疼痛等症状加重，热退后皮疹可隐退，咽痛、肌肉和关节疼痛可减轻。多数患者虽然长期发热，但一般情况良好，无明显中毒症状，故有人称之为逍遥热。各种微生物培养阴性，抗生素治疗无效，激素或非类固醇抗炎药治疗有效。二、皮疹皮疹是本病的另一主要表现，85%以上的患者在病程中出现一过性皮疹，皮疹的特点如下:不隆起或微隆起、直径2一5mm的鲜红色至桃红色斑疹或斑丘疹，压之褪色，范围可逐渐扩大或融合成片;皮疹多随傍晚发热时出现，并随清晨热退后而消失，即昼隐夜现之特点，如不注意往往就看不到;皮疹多分布于颈部、躯干或四肢近端，也可出现于手掌和足M;同一患者之不同部位的皮疹形态不一，点状斑疹和成簇或融合成片的红斑往往混合存在;皮疹消退后多不留痕迹，少数可遗留大片色素沉着;一般无痰痒、脱屑及皮下结节;部分患者有Kobner现象:温热及机械刺激(如搔抓和摩擦等)可使皮疹加重或更明显，少数患者可出现同形反应和皮肤划痕征。除以上典型皮疹外，少数患者可呈尊麻疹样皮疹、靶形疹、醉酒样皮损、座疮样皮疹、弥漫性红斑、中毒性红斑、结节性红斑、出血点或湿疹等，其中以靶形和“V”形区醉酒样皮损具有特征性，有较高的诊断价值。三、关节和肌肉症状其发生率为87%一98%，表现为关节及关节周围软组织疼痛、肿胀和压痛。随体温下降而缓解。部分患者在发热多日或数月后才出现关节表现。仅关节痛者占1/3，伴关节局部肿胀、发热或功能障碍者占2/3。关节受累数1一5处不等，也有超过5处者。任何关节均可受累，尤以膝(约占85)和腕(约占74)关节最多，半数患者肘，肩、近端指间关节和环趾关节受累，约1/3的患者有掌指关节受累，约115的患者影响远端指间关节。关节受累程度一般较轻，若有滑膜炎时则可有渗出性关节积液，很少引起关节周围骨质侵蚀和破坏及半脱位等畸形，但反复发作数年后，42%的患者可形成非侵蚀性关节强直，尤其是腕掌和腕关节持续受累者，这种强直性改变是本病的特征之一，少数颈椎、颖领关节和趾关节持续受累者也可发生关节强直。多数患者发热时出现不同程度的肌肉酸痛，如排肠肌疼痛及其他四肢肌肉疼痛，多无肌酶升高，少数患者出现肌无力及肌酶轻度升高。四、咽痛咽痛见于50%的患者，发热时伴有咽痛者占64%，常在疾病早期出现，并可作为AOSD活动的先兆。有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解。咽部检查可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，有或无扁桃体肿大。咽拭子培养阴性，抗生素治疗对这种咽痛无效。五、淋巴结肿大见于44%一81%的患者。本病早期往往有全身浅表淋巴结肿大，尤以颈部、腋下及腹股沟处显著，呈对称性分布，质软，大小不一，有轻压痛，无红肿及粘连。部分患者有肺门及肠系膜淋巴结肿大，可造成腹部非固定性疼痛。肠系膜淋巴结坏死，可引起剧烈腹痛。体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失。活检多为反应性增生。六、肝脾大分别有33%一39%及50%一95%的患者可出现肝脏和脾脏肿大。肝脏一般为轻至中度肿大，质软。约3/4的患者有肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶升高。部分患者有黄疽，但碱性磷酸酶、y一谷氨酞转肤酶和肌酸激酶一般正常。症状缓解后，肝脏可恢复正常。少数患者出现酶胆分离现象、亚急性肝坏死、急性肝功能衰竭以致死亡。脾脏为轻至中度肿大，质软，边缘光滑，疾病缓解后可恢复正常。七、心脏损害本病的心脏损害以心包病变多见，占26%，其次为心肌炎，而心内膜炎少见。临床表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等。心包积液一般起病隐匿，多为少量，仔细听诊可闻及心包摩擦音，超声心动图可见积液，可随疾病缓解而消退，部分患者出现心包缩窄，罕见心包填塞。心肌炎可有心电图低电压、T波低平和束支传导阻滞等。心肌病变一般不影响心脏功能。心内膜炎多较轻，且为一过性。八、肺和胸膜病变可出现咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等症状。肺部损害表现为浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现成人呼吸窘迫综合征或肺功能不全。胸膜病变为纤维素性胸膜炎(约占37%)，可有胸腔积液(约占1/3)和胸膜肥厚等。多可随疾病缓解而消退，反复发作可出现限制性通气障碍。痰培养及胸水培养阴性。部分患者由于长期应用激素及免疫抑制剂，可出现肺部细菌感染或结核感染等。九、消化系统表现12%-28%的患者有腹痛，其发生可能与腹膜炎、功能性肠梗阻或肠系膜淋巴结炎有关。其他的表现包括全腹不适、腹泻、恶心及呕吐等。少数患者因剧烈腹痛被误诊为外科急腹症而行剖腹探查术，个别患者合并消化性溃疡、阑尾炎或胰腺炎等。曾有肝衰竭的个案报道。十、神经系统病变本病神经系统病变少见。可累及中枢和周围神经系统，出现脑膜刺激征及脑病，包括头痛、呕吐、癫痛、脑膜脑炎和颅内高压等。脑脊液检查多数正常，偶有蛋白含量轻度升高，脑脊液培养阴性。有周围神经病变报道。十一、与妊娠的关系一般认为，妊娠不会使本病的病情恶化。有人对4例成人斯蒂尔病孕妇进行5次妊娠观察;发现仅有2例患者有较轻微的临床症状，且产后能使病情进一步好转。当然，也有妊娠使病情加重的个案报道。十二、其他表现肾脏损害较少见(大约占5%)，一般为轻度蛋白尿，以发热时明显。少数出现急性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎及肾功能衰竭等。极少数患者有溶血性贫血、弥漫性血管内凝血和病毒感染相关性嗜血细胞综合征。少数患者病情反复发作多年后发生全身炎症反应综合症多部位的淀粉样变，如累及肾脏可出现长期蛋白尿，累及肠道可发生慢性腹痛、烧心、腹泻和便血等，累及心脏可出现低血压、浮肿和心功能不全等。另外，还可出现乏力、脱发、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎、结膜炎、全眼炎、干燥性眼炎视网膜微血管病和脑水肿及巨噬细胞活化综合症和停经等。此外，本病患者常对多种药物和食物过敏，出现形态不一的药疹，常易造成误诊。AOSD 实验室检查实验室检查*化验项目 阳性百分率（）血沉增快 99类风湿因子阴性 93C反应蛋白升高 92抗核抗体阴性 92WBC1010/L921510/L811810/L56中性粒细胞80 88高铁蛋白血症 86正常5倍 74正常60倍 40血浆白蛋白（g/L）35813042肝脏酶谱升高 73补体C3升高 72血红蛋白100g/L68血小板40010/L62 Pouchot et a 及及 Ohta et al实验室检查.血常规和骨髓检查90%以上的患者外周血白细胞总数增高，一般在10 x109/i,，一20 x1护/L之间，也有报告高达50 x1护/L，呈类白血病反应。白细胞升高以中性粒细胞增高为主，分类一般在0.9以上，中性粒细胞核左移而嗜酸性粒细胞不消失。在无胃肠道失血的情况下出现持续性和进行性贫血，多为正细胞正色素性贫血，也可为小细胞低色素性贫血或大细胞正色素性贫血，个别患者表现为溶血性贫血。半数以上的患者血小板计数高达300