“一波三折”的消化道出血PPT课件
52页1、“一波三折”的消化道出血首次消化道出血:脓血便患者:男性,患者:男性,4040岁。岁。主诉:主诉:“脓血便脓血便1 1年,加重年,加重1 1月余月余”。现病史:患者现病史:患者20102010年年1010月出现下腹隐痛,大便月出现下腹隐痛,大便3-43-4次次/ /日,为黄软便,日,为黄软便,有时带脓血。无其他不适。有时带脓血。无其他不适。 粪便常规:少量红细胞,白细胞满视野,粪便常规:少量红细胞,白细胞满视野,粪隐血(粪隐血(+ +)。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均(粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均(- -)。)。血红蛋白血红蛋白132 g/L132 g/L,血沉,血沉20 mm/1h20 mm/1h。外院结肠镜:阑尾开口周围黏膜充血、糜烂(图外院结肠镜:阑尾开口周围黏膜充血、糜烂(图1 1),余结肠黏膜光滑;直肠黏膜血管纹理),余结肠黏膜光滑;直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂(图消失、充血、糜烂(图2 2)。)。(2012(2012年共识意见:年共识意见:UCUC病变多从直肠开始,呈连续性分布;左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变病变多从直肠开始,呈连续性分布;左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或
2、盲肠红斑改变在或盲肠红斑改变在UCUC常见常见) )病理活检:阑尾周围急、慢性炎,偶见隐窝脓肿;直肠黏膜急、慢性炎,可见隐窝脓肿,病理活检:阑尾周围急、慢性炎,偶见隐窝脓肿;直肠黏膜急、慢性炎,可见隐窝脓肿,少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎(少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎(UCUC)。)。(20122012年共识意见:固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴年共识意见:固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎,乃至形成隐窝脓细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿)肿)图图1 1 阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂图图2 2 直肠粘膜充血、糜烂,血管纹理消失直肠粘膜充血、糜烂,血管纹理消失予柳氮磺吡啶(予柳氮磺吡啶(SASPSASP)4g/d4g/d口服及口服及1g/d1g/d灌肠治疗,灌肠治疗,排便次数减至排便次数减至1-21-2次次/ /日,便血明显日,便血明显减少。减少。201
3、12011年年8 8月自行月自行停药,停药,劳累后脓血便增至劳累后脓血便增至6-76-7次次/ /日。日。20112011年年9 9月月发热,体温最高发热,体温最高3838,脓血便增至脓血便增至2020次次/ /日,腹痛明显。日,腹痛明显。9 9月月2222日收入北京日收入北京协和医院消化科。协和医院消化科。(20122012年共识意见:临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后年共识意见:临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在重和不同程度的全身症状,病程多在4-6 4-6 周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是表现。黏液脓血便是UC UC 最常见的症状。超过最常见的症状。超过6 6 周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。) )入院检查:入院检查:Hb 76g/LHb 76g/L,ESR68mm/1hESR68mm/1h,白蛋白,白蛋白 27g/L27g/L,高敏,高敏C C反应蛋白反应蛋白 95mg/L95mg/L。CT
4、CT:小肠未见明显异常,结肠弥漫性肠壁增厚、强化(图:小肠未见明显异常,结肠弥漫性肠壁增厚、强化(图3 3)。)。结肠镜:进镜至乙状结肠,见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿,溃疡,黏膜有自发渗结肠镜:进镜至乙状结肠,见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿,溃疡,黏膜有自发渗血;有较多炎性息肉,部分呈铺路石样(图血;有较多炎性息肉,部分呈铺路石样(图4 4和图和图5 5)。)。活检病理:重度急、慢性炎。活检病理:重度急、慢性炎。 (20122012年共识意见:年共识意见:CTCT或或MRIMRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位;卵石样外观或纵行结肠显像显示结肠镜检查未及部位;卵石样外观或纵行溃疡是溃疡是CDCD表现之一。表现之一。)(20122012年共识意见:年共识意见:CDCD典型的典型的CTECTE表现为肠壁明显增厚表现为肠壁明显增厚( (4 mm)4 mm);黏膜明显强化伴有;黏膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化,呈肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化,呈“靶征靶征”或或“双晕征双晕征”;肠系膜血管增多、;肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈扩张、扭曲,呈“木梳征木梳征”。)
5、。)图图3 3 小肠未见明显异常,全结肠弥漫性肠壁增厚版黏小肠未见明显异常,全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强化,肠周血管影增多。膜层异常强化,肠周血管影增多。图图4 4 直肠粘膜充血、糜烂,有自发出血直肠粘膜充血、糜烂,有自发出血图图5 5 乙状结肠黏膜隆起,呈铺路石外观乙状结肠黏膜隆起,呈铺路石外观治疗措施治疗措施静脉应用琥珀酸氢化可的松静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg/d300mg/d及支持治疗及支持治疗3d3d,病情无,病情无改善。患者拒绝手术治疗。改善。患者拒绝手术治疗。粪便难辨梭菌毒素及培养(粪便难辨梭菌毒素及培养(- -)。)。巨细胞病毒(巨细胞病毒(CMVCMV)PP65PP65抗原和抗原和DNADNA阳性阳性。给予更昔洛韦后便次降至给予更昔洛韦后便次降至5 5次次/ /日,腹痛和便血减轻。日,腹痛和便血减轻。 (20122012年共识意见:重度年共识意见:重度UCUC:首选治疗用甲泼尼龙:首选治疗用甲泼尼龙40-60 mg/d40-60 mg/d,或氢,或氢化可的松化可的松300-400 mg/d300-400 mg/d。治疗。治疗5d5d仍然无效,应转换治疗方案)
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