遵义医专妇产科学教案第7章妊娠期并发症
11页1、授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论()实训()课次12计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求:掌握:异位妊娠的临床表现及处理熟悉:异位妊娠的病因,诊断了解:异位妊娠的病理教学要点:重点:异位妊娠的临床表现及处理 难点:异位妊娠的临床表现及处理第7章 妊娠期并发症第一节 异位妊娠凡孕卵在子宫腔以外植入发育 , 称异位妊娠 , 亦称子宫外孕。按植入部位不同可分输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及子宫颈妊娠等。异位妊娠发生部位 , 输卵管妊娠约占 95%, 最为常见。本节仅 介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠又分为间质部、峡部、 壶腹部及伞部妊娠 , 其中壶腹部妊娠约 占 50%70%, 最多见 , 其次为峡部娃妊娠约占 20%, 再次为伞部妊娠 , 间质部妊娠最少见 , 但症状往往比较严重。输卵管妊娠早期可致流产或破裂 ,造成腹腔内出血 , 是妇产科常见急腹症。【病因】 输卵管病变,如慢性炎症。 输卵管发育不良或功能异常。 受精卵游走 其他如肿瘤压迫、输卵管术后再通、宫内节育器等【病理】1输卵管妊娠的转归 受精卵
2、在输卵管内着床与宫腔内着床的不同点在于输卵管管腔狭窄 , 管壁薄 , 内膜蜕膜反应差。当绒毛向管壁肌层伸展 , 管壁肌薄弱 , 不适应孕卵的发育 , 当孕卵发育到一定阶段后可引起以下几种结局 :(1) 输卵管妊娠流产 多发生于输卵管壶腹部妊娠。卵孕逐渐长大 , 向管腔膨出 , 到 810 周时 , 难以容受胚胎的膨胀和侵入 , 胚胎及绒毛全部或部分从管壁分离 , 落入管腔 ,通过输卵管逆蠕动由伞部排入腹腔 , 形成输卵管妊娠流产 。(2) 输卵管妊娠破裂由于绒毛侵入输卵管肌层及浆膜 , 最后将管壁穿破形成输卵管妊娠破裂 。由于肌层血管较丰富 , 常发生大流血 , 严重者发生休克。输卵管破裂发生时间与植入部位及孕卵发育时间有关 , 峡部妊娠多发生于孕 6 周前后 ; 壶腹部妊娠多发生于孕 810 周 ; 而间质部妊娠破裂时间最迟 , 一般发生于孕 1216 周 , 因间质部血运丰富 , 出血最严重 , 若抢救不及时可危及生命。输卵管妊娠流产或破裂后未能及时治疗 , 腹腔内出血形成血肿 , 较长时间后血肿机化并与周围组织粘连 , 形成盆腔包块 , 临床上称为陈旧性宫外孕。(3) 继发性腹腔
3、妊娠极少数输卵管妊娠破裂或流产后 , 胚囊进入腹腔 , 绒毛组织仍附着于原来着床处或重新种植于附近脏器 , 继续发育 , 形成继发性腹腔妊娠。2 子宫的变化输卵管妊娠期间 , 子宫受内分泌影响 , 肌纤维增生肥大 , 子宫内膜呈蜕膜变化 , 孕卵死亡后 , 蜕膜退行性变和坏死成小片状剥落 , 而发生阴道出血 ; 有时蜕膜整块剥离排出 , 呈三角形之蜕膜管形 , 放置清水中 , 表面呈颗粒状 , 见不到漂浮的绒毛 , 可与流产鉴别 , 对诊断异位妊娠有特定的意义。【临床表现】 输卵管妊娠的临床表现与病变部位、有无流产或破裂、及内出血量的 多少有关。而流产或破裂前 , 往往症状及体征不明显 , 诊断比较困难。一般以停经、不规则阴道流血及腹痛三大症状为主。1腹痛 为主要症状 , 发生率在 90% 以上。病人常突感下腹部一侧有撕裂样疼痛 ,2阴道流血 胚胎死亡后常有不规则少量阴道出血 , 呈点滴状 , 色深褐 , 间断性 或持续性。有少部分输卵管内出血可通过宫腔排出 , 部分患者可有蜕膜碎片或完整蜕膜 管型排出 , 有助诊断。3 停经史 除间质部妊娠停经时间较长外 , 大都停经 6 周左右 ,
4、70%80% 的患 者有停经史。4 晕厥与体克因剧烈腹痛及急性腹腔内出血 , 可引起晕厥与休克。5 腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛 , 尤以患侧为甚 , 轻度肌紧张。出血多 时叩诊有移动性浊音。若出血缓慢历时较长形成血凝块 , 在下腹部可触及软性包。块 6妇科检查阴道中暗红色血液存在 , 阴道后穹窿饱满、触痛。子宫颈软、紫蓝色 , 有明显举痛 , 子宫稍大而软 , 内出血多时子宫可有漂浮感。附件压痛明显 , 以患侧为甚 , 有时在子宫一侧或盆腔可触到边界不清楚的包块。输卵管妊娠未破裂时 , 盆腔触及腊肠样肿块伴有明显触痛。【诊断】典型的输卵管妊娠破裂或流产 , 症状体征较明显 , 一般诊断不难。但破裂前 , 临床表现不明显 , 因此如有多年不孕 , 月经一向正常而出现停经 , 伴下腹一侧隐痛 , 妇科检查发现附件稍肿大 , 妊娠试验阳性 , 则应考虑有输卵管妊娠可能。当诊断有困难 者 , 应采用以下辅助检查 :1阴道后穹窿穿刺是常用的辅助诊断方法。阴道后穹窿穿刺 一般用18 号长针头经阴道后穹窿刺入直肠子宫陷凹 , 若能抽 吸出暗红色不凝固血液 , 便可确诊为腹腔内出血。2 妊娠试验
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