山东大学口腔修复学课件第2章临床接诊
61页1、第2章 临床接诊兰州大学口腔医学院兰州大学口腔医学院兰州大学口腔医学院兰州大学口腔医学院主要内容主要内容第一节 初诊第二节 病史采集第三节 口腔临床检查第四节 诊断及治疗计划第五节 修复前准备及处理第六节 口腔临床病程记录第七节 口腔复诊和复查第八节 医生与技工的合作与交流第一节第一节 初诊初诊 初诊(first visit) 是临床接诊过程的开始,患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求,并接受系统的检查和商定治疗方案。一、初诊的目标和内容一、初诊的目标和内容一、初诊的目标和内容一、初诊的目标和内容1.获得主诉。2.收集相关病史。3.完成专科检查及必要的全身检查。4.得出初步诊断。5.提出诊疗方案或转诊建议,提供必要的卫生指导与帮助。6.商定治疗计划,必要时与患者签署知情同意书。二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特殊准备 人员及思想的准备人员及思想的准备人员及思想的准备人员及思想的准备主观选择个性化诊疗卫生指导认可二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、
2、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特殊准备 器械准备器械准备器械准备器械准备 接待患者前准备好诊疗器械,口腔科诊疗易发生交叉感染,器械的消毒与灭菌对预防传染病的传播起到关键作用。 初诊时所需的器械应摆放到操作易于拿放的位置。二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特殊准备 椅位准备椅位准备椅位准备椅位准备 椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检查的位置。二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特殊准备 诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。 灯光准备灯光准备灯光准备灯光准备二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特殊准备 特殊准备特殊准备特殊准备特殊准备 对患有艾滋病、乙肝等传染病患者,应积极准备特殊的诊疗间,铺用一次性治疗巾、防护套
3、,医护人员应戴防护面罩,穿隔离衣。诊疗完毕,上述用品应及时集中销毁。 系统检查 局部检查心理学检查(二)检查顺序(二)检查顺序(二)检查顺序(二)检查顺序 系统检查 局部检查三、医患沟通三、医患沟通三、医患沟通三、医患沟通 医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程,是为患者的健康需要而进行的,使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。 与患者交谈应该把握以下几个关键环节:尊重对方,平等相待;采取悦纳态度,心平气和,坦诚恳切;科学精神对待疾病和治疗,情理交融,诚信相待;通俗易懂的语言解释与疾病和治疗相关的问题,讲究方法,述理明确。使用得体的称呼语充分利用语言的幽默多用称赞语言语言表达简洁明确讲究提问的技巧使用保护性语言语速、语调和语距双向交流模糊语言的应用医医务务人人员员的的语语言言沟沟通通技技巧巧第二节第二节 病史采集病史采集主诉家族史现病史既往史主诉主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。现病史一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。既往史全身系统病史口腔专科病史1.与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病2.影响口腔支持组织、固位能力
4、的疾病或身体状态3.了解患者传染性疾病史4.心理卫生状况以及精神疾病史口腔专科病史既往史修复治疗史(restoratory history)牙体牙髓治疗史(endodontic history) 牙周病史(periodontal history)正畸治疗史(orthodontic history)口腔外科治疗史(oral surgical history) 放射影像资料(radiographic history) 颞下颌关节病(TMJ dysfunction history) 家族史可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。如错 畸形,遗传性乳光牙本质,颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切的联系。第三节第三节 口腔临床检查口腔临床检查一、临床一般检查(comprehensive physical examination)是指通过视诊、触诊、听诊等检查手段,获取有价值的临床信息资料的过程。(一)口腔外部检查颌面部检查 颞下颌关节区检查 咀嚼肌检查口腔一般情况 牙周检查 牙列检查 关系检查缺牙区情况无牙颌口腔专项检查原有修复体的检查 (二)口腔内部检查(二)口腔内部检查(二)口腔内部检
5、查(二)口腔内部检查 影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法,能为临床检查提供十分有用的补充信息。二、影像学检查二、影像学检查二、影像学检查二、影像学检查 CBCT左侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位CBCT右侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位 模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足,便于仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等,必要时可将上下颌模型上在 架上进行研究,制定治疗计划和修复体设计等。三、模型检查三、模型检查三、模型检查三、模型检查四、咀嚼功能检查四、咀嚼功能检查四、咀嚼功能检查四、咀嚼功能检查 口腔修复临床较常用功能检查方法:1. 力检测2.咀嚼效能的检测3.下颌运动轨迹检查4.肌电图检查第四节第四节 诊断及治疗计划诊断及治疗计划 诊断(diagnosis)是医生根据收集到的信息资料、检查发现、影像学资料、研究模型、化验检查结果、会诊结论加以综合分析,然后根据专业知识对患者病情作出的判断,为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。 预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计,受全身和局部因素的影响。 全身因素年龄局部因素免疫力
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