县域高血压分级诊疗技术

1、县域高血压分级诊疗技术方案高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心血管事件。本方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。一、县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。针对村医年龄普遍偏大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及进行既往信息查询。为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。（二）乡镇卫生院。参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使

2、用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。力所能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康宣教等。负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。通过问诊、查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心电图等），进行简易高血压危险分层，并给予药物治疗。对于起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及服用多种降压药物无法控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。（三）县级医院。县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压控制率为目标进行相应的诊治。指导村、乡镇级医疗机构进行正确的血压测量、合理的治疗以及改善生活方式等规范的高血压患者管理。对于转诊来的初诊高血压患者，进行血压水平、危险因素、靶器官损害及临床疾病的评估，制定合理的起始治疗方案。在有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案。对于难

3、治性高血压、不能处理的继发性高血压以及合并难以处理的靶器官损害或临床严重并发症的高血压患者，在诊治条件欠缺的情况下，需转诊至上级医院。负责乡镇医疗机构的高血压管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。建议：建立高血压的健康教育分级培训体系。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。二、分级诊疗服务路径图1 县域高血压分级诊疗临床路径注：-的具体内容对应文中相应编号的内容三、双向转诊标准（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。1.初次筛查疑诊高血压高危人群或高血压患者，需要明确诊断者。2.高血压患者发现血压明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等，需要调整治疗方案者。3.重度高血压且缺乏必备的药物控制。4.疑似高血压急症及亚急症。（二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。1.初诊转诊。（1）血压显著升高180/110mmHg，经短期处理仍无法控制。（2）疑似新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况。（3）妊娠和哺乳期女性。（4）发病年龄30岁。（5）伴大量蛋白尿或血尿。（6）未使用利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾3.5m

4、mol/L）。（7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗。（8）双侧上肢收缩压差异20mmHg。（9）因诊断需要到上级医院进一步检查。2.随访转诊。（1）至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量使用至少1个月，血压仍未达标。（2）血压明显波动并难以控制。（3）疑似与降压药物相关且难以处理的不良反应。（4）随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。（5）合并重要器官损害或疾病需要进一步评估。3.急诊转诊。（1）意识丧失或模糊。（2）血压180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪。（3）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧。（5）如考虑存在急性冠状动脉综合征可能，应以最快速度就近转诊至有条件进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的医疗机构。（6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发严重全身过敏反应等。4.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。（三）县级医院下转至乡镇卫生

5、院标准。1.已明确诊断的患者。2.治疗方案明确，适合在基层医疗卫生机构进行后续诊疗或居家口服药物者。3.病情稳定，适合在基层医疗卫生机构继续接受治疗者。4.伴有并发症、治疗后病情稳定者。5.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。此项适合于具有上、下转诊条件的基层医疗卫生机构。（四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。1.诊断明确，并制定了长期治疗方案，近期不需要进行方案调整。2.病情稳定，血压控制正常或已达标，已提供规范、稳定的药物治疗方案，需长期随访者。四、患者筛查、诊断与评估（一）筛查。（）高血压可采用机会性筛查以及诊室筛查，以提高高血压的知晓率和治疗率。在高血压高危人群中开展高血压筛查，可获得较好的成本效益，高血压高危人群标准见表1。表1 高血压高危人群高血压高危人群1高血压前期，收缩压（SBP）120139mmHg和（或）舒张压（DBP）8089mmHg2年龄45岁3超重和肥胖，BMI24kg/m2，或中心性肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）4有高血压家族史5高盐饮食6长期大量饮酒7吸烟（含被动吸烟）8缺乏体力活动9长期精神紧张10血脂异常、糖尿病是高血压发生的潜在危

6、险因素注：BMI：身体质量指数（body mass index）（二）诊断与评估。（）依据血压水平和相应的查体、生化学检查及设备检查等符合高血压的诊断标准（）：非同日3次血压测量140/90mmHg，定义和分类见表2。表2 高血压的定义及分类（依据分级水平）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常理想血压120和80正常高值血压120139和（或）8089高血压140和（或）901级高血压（轻度）140159和（或）90992级高血压（中度）160179和（或）1001093级高血压（重度）180和（或）110单纯收缩期高血压140和90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别为准。进行合理、规范的血压测量（）。建议：在诊室使用经过国际标准化认证的医疗级的全自动电子血压计进行血压测量。在诊室坐位静息5min，之前不吸烟、不喝咖啡，用于测量的上臂平抬与心房平行，袖带宽度要适合于患者的臂围。鼓励高血压患者进行主动的家庭血压测量。在患者存在血压波动、临床考虑存在白大衣高血压现象、有明显靶器官损害时，在有条件的县级医院进行动态血压监测，不同血压测量方法的高血压诊断标准见表3。表3

7、 诊室及诊室外高血压诊断标准分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室测量血压140和（或）90动态血压监测*白天135和（或）85夜间120和（或）7024小时130和（或）80家庭自测血压*135和（或）85注：* 平均血压高血压一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。1.病史采集。（适用于所有医疗机构）（1）高血压诊治情况。（2）症状及伴随症状。（3）个人史及治疗史的询问。（4）家族史询问：高血压、糖尿病、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、脑卒中等家族史。2.体格检查。（适用于所有医疗机构）（1）测量血压：上臂血压、双上臂血压。（2）测量体重：BMI=体重（kg）/身高（m）2，测量腰围。（3）心脏、血管、肺、腹部：触诊、叩诊、听诊（心率、心律、心音、杂音）。（4）眼底：有无高血压视网膜病变（适用于能做眼底镜检查的机构）。（5）确认有无下肢水肿。3.实验室检查。（）（1）常规检查：血常规、尿常规。（2）尿蛋白：微量白蛋白尿（试纸，适用于乡镇卫生院）、尿白蛋白/肌酐（适用于县级医院）。（3）生化检查：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密

8、度脂蛋白胆固醇、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（适用于县级医院）、肝功能、血电解质（如血钾、血钠）。（4）心电图。（5）有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、动态心电图、颈动脉超声、胸部X线片、眼底检查等。4.高血压的危险分层。（）高血压患者依据危险因素的多少、是否合并靶器官损害和临床疾病进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，进而决定治疗策略。高血压危险分层及影响因素见表4、表5。表4 高血压的危险分层表其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）收缩压130139和（或）舒张压8589收缩压140159和（或）舒张压9099收缩压160179和（或）舒张压100109收缩压180和（或）舒张压110无低危中危高危12个其他危险因素低危中危中/高危很高危3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症或CKD4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危注：CKD：慢性肾脏病（chronic kidney disease）表5 影响高血压危险分层的因素有无其他心血管危险因素1.高血压（13级）2.男性55岁，女性65岁3.吸烟或被动吸烟4.血脂异常总胆固醇5.2 mmol/L（200 mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（130mg/dl），高密度脂蛋白胆固醇3.8mV 或Cornell乘积244mV ms；超声心动图左心室的重量指数：男115g/m2，女95g/ m2）2.颈动脉超声：颈动脉内膜中层厚度0.9 mm或动脉粥样斑块3.蛋白尿和（或）血肌酐浓度轻度升高：男性115133mol/L(1.31.5mg/dl)，女性107124mol/L(1.21.4mg/dl)是否并存临床疾病1.脑血管疾病（缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）2.心脏疾病（心绞痛

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