脑卒中作业治疗评估、计划记录表
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1、作业治疗评估记录表康复医院作业治疗室脑卒中作业治疗评估、计划记录表（参考香港职业治疗学院）科 别 住院号 姓 名 性 别 年 龄 床 号 部 门 A部分 病人资料及测试记录职业 婚姻状况 教育程度 患侧：左 右 利手：左 右 目前诊断 既往病史 病因发病（受伤）日期 高血压 车祸 入院日期 糖尿病 跌倒 诊 断 心脏病 肿瘤 其他（特殊） 其他（特殊） B部分 评估结果日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日1.意识水平清醒 嗜睡 朦胧清醒 嗜睡 朦胧清醒 嗜睡 朦胧2. 认知功能（MMSE） 时间定向 短时记忆 跟随指示 专 注 力总分（ /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随0/1/2个指令正常 受损总分（ /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随0/1/2个指令正常 受损总分（ /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随0/1/2个指令正常 受损3.患肢感觉功能触觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏温度觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏痛觉正常 减弱 消失 过敏
2、正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏上肢本体感觉正常 消失正常 消失正常 消失实物觉实验 /5 /5 /5患侧忽略有 没有有 没有有 没有4.患肢运动功能4.患肢运动功能口及面部肌肉活动正常 受损正常 受损正常 受损PROM左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩 痛程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩半脱位没有 向下 向前没有 向下 向前没有 向下 向前水 肿有 没有 注明 有 没有 注明 有 没有 注明 肌张力（改良Ashworth）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）上肢功能恢复级别第 级（七级分别）第 级（七级分别）第 级（七级分别）平衡功能坐 0 一 二 三级站 0 一 二 三级日 期日 期进 食0=较大和完全依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）10=全面自理修 饰0=依赖5=自理，能独立洗脸、梳头、 刷牙、剃须洗 澡0=依赖5=自理穿 衣0=依赖5=需一半帮助10=自理。能系开纽扣、关、开 拉链和穿鞋等控制大便0=昏迷或失禁5=偶失禁（每周1次）10=能控制控制小便0=昏迷或失禁或需他人导尿5=偶失禁（1次/周）10=能控制用 厕0=依赖5=需部分帮助10=自理床椅转移0=完全依赖5=需大量帮助（2人），能坐10=需小量帮助（1人）或监督15=自理活动（步行）0=不能走5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助（体力或语言督导）15=独自步行（可用辅助器）上下楼梯0=不能5=需帮助10=自理总 分100 /100 /100C部分 治疗计划存在问题： 病人及家属意见： 短期目标： 长期目标： 治疗师签名：
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