2018年第一季度围手术期检查总结(经典实用)
6页1、2018年第一季度围手术期管理总结与持续改进 2018年第一季度我处共进行了1次联合检查,多次分批抽查,共涉及25个外科,共抽查围手术期病历150份,检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行,针对各个科室的薄弱点进行了督导。 一、2018年第一季度各项指标数据分析(一)术前准备制度执行率如图1所示,第一季度的术前准备制度执行率为87.62,根据三甲条款3.3.1.1要求,术前准备制度的执行率应达到100。“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映:术前检查是否完成,有无缺项术前是否进行病情评估麻醉前是否进行风险评估手术风险评估表是否填写完整手术知情同意书是否签署手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。根据这6项计算出术前准备制度的执行率。检查过程中发现,术前准备制度中落实较差的有:术前讨论签字不及时,术前小结签字不及时,手术风险评估表填写不及时。签字不及时问题一直作为一项较顽固的缺陷存在,在以往也做过调查和原因分析,主要原因是涉及三级医师需要签字,科室缺乏相应的操作流程,病历往往由住院医师书写,主治医师或主任医师不能及时签字;主管部门也未实施严厉
2、的奖惩措施。(二)手术风险评估制度执行率如图1所示,第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07,1月、2月、3月的执行率如图2所示,执行率最高为2月的99.32,1、3月份执行率较差。数据差距可能与抽查的病历有关系。因医务处人员不足,抽查数量偏少。但也可反映出一些流程上的问题,有些科室未在术前打印出手术风险评估表,或者打印出表格而没有及时填写。一些手术医师对制度不了解,认为该表格应在术后完成。图1图2(3) 、手术安全核查制度执行率 手术安全核查一直作为围手术期质量监管的重中之重,他既是三级综合医院评审标准实施细则中的核心条款,也是医疗十八项核心制度的内容,同时也是实施患者的“十大安全目标”的内容。2016年、2017年曾经多次进行专项检查,如图3所示,第一季度的手术安全核查执行率均在90以上,这较2017年有较大的改进。但是根据手术室专项检查结果反馈,手术安全核查流程仍不规范,有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室,或者未在手术安全核查表上及时签字。图3 (4) 、术前小结与术前讨论完成率 如图4所示,术前小结、术前讨论的完成率分别为80,76.67,完成率偏低。术前讨论和
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