PACU等级医院评审经验体会

1、南昌大学第一附属医院麻醉科,麻醉复苏室等级医院评审体会,南大一附院等级医院评审,国家卫计委等级医院评审：2014年12月26日-28日 省卫计委五科五室检查：2015年1月 省卫计委复审：2015年3月 国家卫计委周期性评价时间：2015年9月23日-25日,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心,三级综合医院评审标准,评审项目达标要求,评审结果表达,PACU为条款,麻醉科评审落实重中之重,条款1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位 条款2 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程,涉及病人安全项目必查 核心条款()必查 自评为A或D的项目必查,评审关注的重点：质量、安全、服务,评审重点,建立PACU意义,提高术后病人的安全 便于连台手术的衔接 提高围麻醉期的整体水平 提高外科围术期的护理质量,我院PACU设置,外科楼10张床位,创伤楼18张床位,2009年10月创建，设置床位6张，收治病人600余例。,至2015年11月，PACU床位数28张(预麻床6张)，分布2个区域，年收治病人21685例。,床位:手术台 1:1.9 （国家最低标准1:3）,设置特色,布 局 合 理,分

2、 区 明 确,设置特色,预麻与苏醒 相结合,有效加快 手术周转,人员配备,护士15名 2名专职医生,设备配置,每床配备 吸氧设备 多功能监护仪 足够的呼吸机 必需设备 抢救药 急救车 插管器具 除颤仪 转运监护仪、呼吸机 转运皮囊盒、药品盒,人员培训,应急预案演练,1、患者转运途中发生病情变化应急预案 2、患者发生管道滑脱应急预案 3、使用呼吸机故障应急预案 4、呼吸机遭遇意外停电应急预案 5、患者发生输血不良反应应急预案 6、患者发生过敏性休克应急预案 7、患者发生输液发热反应应急预案,修订完善PACU制度、职责、流程、预案、常规等,完善制度、职责等,专科管理制度,1、PACU安全管理制度 2、PACU护理工作制度 3、PACU病人入室标准 4、PACU病人出室标准 5、PACU病人转入交接内容 6、 PACU病人转出交接内容 7、PACU仪器设备管理制度 8、药品管理制度 9、医院感染管理制度 10、医院感染管理小组工作制度,入出室标准,岗位职责,1、PACU护士长职责 2、 PACU医生工作职责 3、 PACU护士职责 4、 PACU护理员职责 5、班次岗位职责 ,专科护理常规,

3、1、PACU一般护理常规 2、胸外科麻醉复苏期护理常规 3、神经外科麻醉复苏期护理常规 4、骨科麻醉复苏期护理常规 5、小儿麻醉复苏期护理常规 6、普外科麻醉复苏期护理常规 7、耳鼻喉-头颈科麻醉复苏期护理常规 8、眼科麻醉复苏期护理常规 9、泌尿外科麻醉复苏期护理常规 10、妇科麻醉复苏期护理常规,一般护理常规,特殊病人护理,专科工作流程,1、 PACU工作流程 2、 手术室与PACU交接工作流程 3、 PACU拔除气管导管操作流程 4、 PACU与病房交接工作流程 5、 PACU病房搬运病人流程 6、 PACU与ICU交接工作流程 7、 PACU术后镇痛随访工作流程 8、 PACU镇痛泵回收工作流程 9、 PACU镇痛泵消毒流程 10、 PACU非计划性拔管处理流程 11、 PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程 12、 PACU SMART除颤仪自检流程 13、 PACU血气分析仪操作流程 14、药品、耗材发放工作流程,手术室与PACU交接流程,专科工作流程,1、 PACU工作流程 2、 手术室与PACU交接工作流程 3、 PACU拔除气管导管操作流程 4、 PACU与病房

4、交接工作流程 5、 PACU病房搬运病人流程 6、 PACU与ICU交接工作流程 7、 PACU术后镇痛随访工作流程 8、 PACU镇痛泵回收工作流程 9、 PACU镇痛泵消毒流程 10、 PACU非计划性拔管处理流程 11、 PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程 12、 PACU SMART除颤仪自检流程 13、 PACU血气分析仪操作流程 14、药品、耗材发放工作流程,PACU与病房交接流程,转运交接管理,改进转运交接单,细化搬运病人流程,心得体会,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,评审前期准备,评审前期准备,广泛深入开展精读细则活动 每周组织学习一次 对本部门细则内容进行解读 参考中国医院评审实务学习、研究细则 组织各种应知应会、制度流程、应急预案的考试 在熟悉细则的基础上，进行创建和整改工作 对照细则梳理科室各项制度流程、应急预案,重细节 严管理,循规范 抓创新,“迎评创优”初见成效,早计划,早落实,早动员,评审前期准备,核心制度,应急

5、预案,各类流程,100%知晓内容,应知应会 人人过关,思想植入、培训到位,评审前期准备,评审理念： 以评促建，以建带评，实现工作持续改进！ 把评审工作要求融入日常管理工作； 把评审标准、规范转变为医护人员的工作习惯； 人人确保不丢分，要为科室加分！ 管理者梳理制度、制订流程、细化指标。 每天查找问题反馈整改，主动找分，争取分； 工作中运用PDCA方法，工作不做假、不走形式！,评审前期准备,P,P,P,P,D,C,A,执行计划措施,制定计划措施,PDCA循环,管理工具应用,开展PDCA案例活动,专家关注： 实施过程 发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程规范-追踪培训考核 一个病房问题，一定会继续追下去 决定是个案问题还是系统问题,评审实践,凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录 逆向：查看记录谁记录的依据什么标准这样做查看制度是否这样制定的 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,评审实践,应对专家提问技巧（一）,护士长 常常是陪同 在非必要时不可抢先回答问题 可适当引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实,应对专家提问技巧（二）,被检查者基本态度 保持自信、镇静、友善，保持微笑 正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上,应对专家提问（三）,被检查者应对提问的技巧 回答问题前谨慎思考 回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流程支撑答案 只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是100%确定时,应对专家提问技巧（四）,被检查者特殊情况下的应答技巧 不清楚：可请检查者再解说一遍 不知道：不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回答您” 与同事答案不一样：尽可能保持一致，除非前者有明显错误需要纠正；不要强调个人不同见解,“安全”贯穿整个评审过程， 围绕“病人的安全”落实工作！,结 语,

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