β受体阻滞剂的不良反应及其处理解读.docx

B受体阻滞剂的不良反应及其处理在国内用于临床的主要有非选择性的B受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性B受 体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔常见的不良反应包括：（1） 体位性低血压：B受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力； 并抑制肾素血管紧张素系统，具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物因此，体位性 低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化 时动作应缓慢，必要时减少用药剂量2） 支气管痉挛：为药物对B 2受体阻滞作用所致因此，一般来说禁用于患支气管哮喘 和慢性阻塞性肺部疾病的患者而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有B受体阻滞剂治疗强 烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对B 1受体选择 性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药必 须提出的是，这种对B 1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现 出对B 2受体的阻断作用3） 加重外周循环性疾病：为药物对B 2受体阻滞，导致外周血管收缩（非选择性P受体 阻滞剂阻断了可舒张血管的P2受体，使a受体的血管收缩作用缺少抗衡），在原来患有闭 塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。

因此对这类患者， 也禁用或慎用B受体阻滞剂4） 心动过缓、传导阻滞：为药物对B 1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用 所致对于B受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感实际上近年来认为B 受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定p受体 阻滞剂的用药剂量用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50〜60次分是临床上理想 的治疗目标在患者心率较慢时，必要时可以进行Holter检查,|如果不存在RR长间歇（指 大于2秒的长间歇）且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药|；如果 用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量B受体阻滞剂吏用p受体阻滞 剂后如出现n度或n度以上的房室传导阻滞，应停用或减量p受体阻滞剂5） 心力衰竭加重：B受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药在国内外的治疗指南中， 明确提出，对所有没有B受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常 规使用B受体阻滞剂但p受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于 药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠 潴留加重所致。

主要表现在开始使用p受体阻滞剂后的1〜2月之内，这是导致B受体阻滞 剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一,也是人们对在心力衰竭使用B受体阻滞剂的主 要担忧所在为避免这一副作用的发生，在心力衰竭患者应用B受体阻滞剂时应特别注意以 下几点：①充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重；②病情相对稳定， 已经停用静脉用药，并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经 2周以上；③治疗开始时应采用很低的起始剂量（如卡维地洛3.125mg q12h、美托洛尔6.25mg q12h、比索洛尔1.25mg qd），如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量（通常每2周 增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量，④需要注意可能发生的不良反应包括低血压、 液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或/和 ACEI 的剂量；⑤对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用p受体阻滞剂 ⑥对急性左心衰患者，禁用p受体阻滞剂6） 脂质代谢异常：一般来说与药物对p 2受体的阻滞作用有关表现为血甘油三酯、胆 固醇升高，HDL胆固醇降低在大剂量长期用药时可以发生。

建议选用p 1高选择性的p 受体阻滞剂|,可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱必要时可以考虑选用调血脂药物治疗7) 掩盖低血糖症状：由于药物的对B 1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期 的低血糖症状(心悸)，这是B受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因但今年来 大量的临床研究证实,B受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预 后，并且英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也证实了在糖尿病患者应用B受体阻滞剂的安全性 和有效性p受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果 因此，在有明确B受体阻滞剂治疗适应证(如冠心病后、心力衰竭)的患者，应常规使用B受 体阻滞剂8) 抑郁：这是由于药物对神经突触内P受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致 出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性p受体阻滞剂如阿替洛尔9) 乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生必要时停药对具有B受体阻滞剂治疗强 烈适应证的患者，可以考虑试用另一种B受体阻滞剂临床上常用的B受体阻滞剂有哪些？药理作用：①阻滞B受体：肾上腺素能B受体分为B 1和B 2, p 1受体激动心脏产生变力性 和变时性作用，p 2受体激动引起支气管扩张、子宫、血管平滑肌松弛。

选择性B 1受体阻 滞剂治疗量对心脏B 1受体阻滞作用强，对B 2受体阻滞作用弱；非选择性B受体阻滞剂则 在相似浓度对B 1和B 2均有阻滞作用选择性B 1受体阻滞剂有：氨酰心安、倍他乐克、 康可等非选择性B -受体阻滞剂如心得安②内源性拟交感活性(ISA)：指部分激动肾上腺 素能受体的能力在交感神经张力很低的情况下，某些B -受体阻滞剂如心得静具有部分激 动活性，这些B -受体阻滞剂与受体结合可引起受体部分激动如患者在平卧位休息时交感 神经张力降低，使用具有ISA的B -受体阻滞剂，心排出量下降较少；而使用无ISA的B - 受体阻滞剂，则可引起心排出量明显下降故在必要情况下，具有ISA的B -受体阻滞剂如 心得静可用于有心力衰竭倾向的患者具有IAS的B阻滞剂有：醋酰心安、卡替洛尔、吲 哚洛尔、心得静、心得平等③膜稳定作用：即降低钠离子的膜通透性，抑制Na+快速进 入细胞膜，使0相上升速度及幅度降低，而对静息电位和动作电位时间无影响具有膜稳定 作用的B -阻滞剂有：心得平、心得安、心得舒等④部分p -阻滞剂具有扩张血管的作用： 它们不仅有P-受体阻滞作用，也有阻滞a受体的作用，使周围血管扩张。

这些药物有：卡 特洛尔和拉贝洛尔⑤B -阻滞剂对代谢的影响：长期应用B -受体阻滞剂可使血清甘油三酯 升高，高密度脂蛋白降低，但具有ISA的B阻滞剂无此不良作用；B -阻滞剂的应用可影响 葡萄糖代谢，使低血糖不易恢复，这是由于肌糖元分解成葡萄糖的途径被阻断之故，这主要 见于无选择性、无内源性拟交感作用的B -阻滞剂⑥B -阻滞剂的其它作用：心得安、卡地 洛尔、吲哚洛尔有抗血小板聚集的作用B -受体阻滞剂的临床应用陈清启肾上腺素B受体阻断剂的出现是近代药理学的一项重大进展，也是药理学发展的典范自第 一代B受体阻断剂普萘洛尔问世以来，新的B受体阻断剂不断涌现，加速了受体学说的深入 发展目前，B受体阻断剂的治疗指征已扩展到多种疾病B肾上腺素受体阻滞剂能与去甲 肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药竞争B受体，从而产生抗肾上腺素作用B受体 阻断剂的分类方法很多，国内多采用杨藻宸的受体亚型的选择性和内源性拟交感活性(ISA) 的分类方法近年许多学者根据药物对受体的阻断部位主要分三大类： 高度心脏选择性的 bl -受体阻滞剂(metoprolol atenolol bisoprolol)；非心脏选择性的 b -受体阻滞剂 (propranolol sotalol)；兼有a-受体阻滞作用的b -受体阻滞剂(carvedilol labetalol)。

这种 分类方法已被广大临床医师所接受本类药物中有些除具有B -受体阻滞作用外，还具有一 定的内在拟交感活性，因此，又可分为有内在拟交感活性及无内在拟交感活性两类目前临 床上常用的是选择性B 1受体阻滞剂和非选择性B la受体阻滞剂美托洛尔B 1 /p 2的选 择性约75倍;比索洛尔约120倍卡维地洛的p 1 /p 2的选择性约7倍;p 1/a 1的选择性 约（2〜3）倍，具有中度血管扩张作用非选择性B受体阻滞剂由于抑制心肌的同时伴有外周 阻力增加,使心输出量显著减少,耐受性较差，临床应用越来越少B -受体阻滞剂临床应用陈清启1. 受体选择性 也称心脏选择性作用B受体分布于全身脏器血管系统，中枢B受体兴奋 时，心率加快，肾交感神经冲动增加，尿钠减少；突触前膜B受体兴奋时，可使血压升高 突触后膜B受体包括心脏B受体和血管B受体肠道、心房和心室以p 1受体为主，左心室 的B 2受体占全部B受体的1/4；心脏B受体兴奋时，使心率加快，心肌收缩力增强；肠道 p1受体兴奋时，肠道松弛血管床、支气管、子宫和胰岛等部位的p受体，以p 2受体为 主，当p 2受体兴奋时，支气管和血管床扩张，子宫松弛，胰岛素分泌增加，B受体经典地 被分为心肌内的B 1受体和支气管及血管平滑肌上的B 2受体，目前对某些B受体尚难分类。

近年研究表明，B 2受体与腺苷酸环化酶的偶联效率高于B 1受体，但由于p1在数目上比 p 2高4倍，且最重要的心脏神经递质一去甲肾上腺素与p 1的亲和力是p 2受体的30〜50 倍，因此调节正常心肌收缩力的主要受体是p 1受体位于细胞膜上的B受体是腺苷酸环化 酶系统的一部分它们与鸟苷酸调节蛋白（G）共同组成腺苷酸环化酶系统（RGC复合体： 受体G蛋白一腺苷酸环化酶）动物离体心房和离体气管试验表明普拉洛尔、阿替洛尔、美 托洛尔等对心房肌的效应比对气管平滑肌的效应强10〜100倍，故它们为选择性B 1受体阻 断剂非选择性p受体阻断剂如普萘洛尔对不同部位的p 1、p 2受体的作用无选择性，故 称之为非选择性p受体阻断剂，它还可以增强胰岛素的降血糖作用和延缓血糖的恢复，并 可致外周血管痉挛，这些不良反应都与p 2受体阻断有关；而B 1受体选择性阻断却不同， 阿替洛尔没有增强胰岛素降血糖和延缓血糖恢复的作用，普拉洛尔的肢端动脉痉挛反应较普 萘洛尔为少1）心血管系统：在整体动物， B -受体阻滞剂的作用也取决于机体去甲肾上腺素能神经张 力以及对B -受体亚型的选择性例如，它对正常人休息时心脏的作用较弱，当心脏交感神 经张力增高时（如运动或病理情况），对心脏的抑制作用明显。

主要由于阻断心脏B 1受体， 可使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排出量减少，心肌耗氧量下降，血压略降 B -受体阻 滞药还能延缓心房和房室结的传导，延长心电图的p-r间期（房室传导时间）非选择性B -受体阻滞剂普萘洛尔，其对血管B 2受体也有阻断作用，加上心脏功能受到抑制，反射地 兴奋交感神经引起血管收缩和外周阻力增加，肝肾和骨骼肌等血流量减少在犬和人（包括 冠心病病人）都发现普萘洛尔能使冠状血管血流量降低2） 支气管平滑肌：支气管的B 2受体激动时使支气管平滑肌松弛，B -受体阻滞剂则 使之收缩而增加呼吸道阻力，但这种作用较弱，对正常人影响较少，只有在支气管哮喘或慢 性阻塞性肺疾病的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作选择性B 1受体阻断药的此作 用较弱3） 代谢：一般认为人类脂肪的分解主要与激动p 1、p 3受体有关，而肝糖原的分解 与激动a 1和p 2受体有关因此，p -受体阻滞剂可抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解， 当p受体阻滞药与a受体阻滞剂合用时则可拮抗肾上腺素的升高血糖的作用普萘洛尔并 不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平 的恢复。

这可能是其抑制了低血糖引起儿茶酚胺释放所致的糖原分解 B -受体阻滞剂往往 会掩盖了低血糖症状如心悸等，从而延误了低血糖的及时察觉值得注意的是，甲状腺功能 。